Úvod
Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických poruch s různou etiologií charakterizovaná chronickou vysokou hladinou glukózy v krvi jako výsledek poruch metabolismu sacharidů, tuků a bílkovin.1
V celosvětovém měřítku žije více než 400 milionů dospělých lidí s DM, což je onemocnění, které v roce 2015 způsobilo 1,6 milionu úmrtí.2 Odhaduje se, že počet lidí s DM ve světě vzroste z 382 milionů v roce 2010 na 592 milionů v roce 2035 a do roku 2035 by mohl být diabetem postižen jeden z deseti obyvatel světa.3
T2DM představuje 90-95 % všech DM a postihuje přibližně 7 % celkové populace.1 T2DM rychle narůstá a stává se celosvětově závažným zdravotním problémem1,4 a jeho výskyt je na vzestupu zejména v zemích se středními a nízkými příjmy.5
Chronická hyperglykémie při diabetu, zejména pokud je špatně kontrolována, způsobuje dlouhodobé poškození, dysfunkci a selhání různých tělesných orgánů, jako jsou oči, ledviny, nervy, krev a cévy.6 Anémie je jednou z nejčastějších a nejrozšířenějších poruch souvisejících s krví, která se vyskytuje u pacientů s diabetem.7 Většinou se vyskytuje u pacientů s DM, kteří mají zároveň postižení ledvin.8,9 Důkazy naznačují, že existence anémie u pacientů s T2DM je obvykle spojena se selháním ledvin produkovat odpovídající erytropoetin.10-13 Riziko výskytu anémie u pacientů s DM s onemocněním ledvin je vyšší a objevuje se dříve než u pacientů se stejným stupněm postižení ledvin z jiných etiologií.8,9,14 Nicméně časný výskyt anémie u pacientů s DM bez postižení ledvin15 a častější a závažnější výskyt anémie u pacientů s DM ve srovnání s pacienty se stejným stupněm postižení ledvin z jiných příčin9,14,15 upozorňuje na přítomnost některých dalších příčin anémie u těchto pacientů.15
Diabetická neuropatie, chronická zánětlivá aktivita, zvýšená hladina koncových produktů pokročilé glykace (AGEs), hyporeaktivita erytropoetinu, účinky oxidačního stresu a antidiabetické léky jsou dalšími možnými příčinami anémie u pacientů s DM.6,16-20
Výsledky mnoha studií ukázaly, že v diabetologických ambulancích je prevalence nerozpoznané anémie téměř dvakrát až třikrát vyšší než v běžné populaci. Kromě toho se u pacientů s DM anémie obvykle rozvíjí v dřívějším věku a s větší závažností než u běžné populace, což tyto pacienty vystavuje většímu riziku komplikací a tato další zátěž významně přispívá ke komorbidním cévním onemocněním pacientů a nepříznivým výsledkům.21-26
Prevalence anémie u pacientů s T2DM se v různých oblastech liší; až 20 % v Austrálii,27 46,5 % u karibské populace,28 41,7-63 % v Pákistánu,29,30 41,4 % v Kamerunu,31 29,8 % v Etiopii32 a 63 % v Egyptě.33
Anémie u pacientů s DM je častou a často zanedbávanou a neléčenou komplikací diabetu, která může mít negativní důsledek na rozvoj a progresi dalších makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací souvisejících s diabetem, které mohou progresi anémie dále posílit a vytvořit tak začarovaný kruh.34 Stále více důkazů naznačuje, že anémie u pacientů s T2DM je silným a nezávislým ukazatelem zvýšeného rizika makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací souvisejících s diabetem.10,35-38 Způsobuje časný výskyt a rychlou progresi komplikací, jako je diabetická nefropatie, diabetická retinopatie, diabetická neuropatie, konečné stadium onemocnění ledvin, ischemická choroba srdeční a nehojící se vředy na diabetické noze.35
Jako v Etiopii se zvyšujícím se výskytem DM,39 je nutné si těchto komorbidit být vědom co nejdříve. Navzdory těmto skutečnostem je informací o prevalenci anémie a s ní spojených faktorů u pacientů s DM v zemích subsaharské Afriky, včetně Etiopie, kde jsou velmi časté další potenciální přispívající faktory, jako jsou nutriční nedostatky a také infekční onemocnění, velmi málo a očekává se, že zátěž anémie ještě zhorší.
Tato studie poskytne důležité informace týkající se zátěže anémie a s ní spojených faktorů mezi pacienty s T2DM, které budou použity jako výchozí údaje pro další zkoumání a budou užitečné pro tvůrce politik a další zúčastněné strany při vytváření intervencí, které kladou důraz na rutinní screening a správnou léčbu anémie u pacientů s T2DM. Hence, this study was undertaken to determine the prevalence of anemia and its associated factors among T2DM patients at Debre Berhan Referral Hospital.
Materiál a metody
Nemocniční průřezová studie byla provedena mezi pacienty s T2DM v poradnách pro sledování DM v Debre Berhan Referral Hospital (DBRH) v severovýchodní Etiopii, a to po dobu dvou měsíců (od 1. dubna do 30. května 2019). DBRH se nachází ve městě Debre Berhan v regionálním státě Amhara, asi 130 km severovýchodně od Addis Abeby na hlavní silnici do Dessie, a má nadmořskou výšku 2840 metrů. V současné době je DBRH jedinou veřejnou nemocnicí ve městě Debre Berhan, slouží pro 2,8 milionu spádových obyvatel.40 Jsou zde různá oddělení a kliniky, které poskytují služby klientům. Mezi těmito klinikami diabetologická klinika registruje, léčí a poskytuje péči všem diagnostikovaným pacientům s diabetem.
Do studie bylo zařazeno celkem 249 pacientů s T2DM, kteří byli na diabetologické klinice sledováni déle než šest měsíců, a to technikou systematického náhodného výběru. Do studie byli zahrnuti všichni dospělí pacienti s T2DM (≥ 18 let) navštěvující diabetologickou ambulanci ve sledovaných obdobích. Ze studie byli vyloučeni pacienti se známým hematologickým onemocněním, pacienti, kteří měli v anamnéze porod během 3 měsíců před obdobím sběru dat, a dále těhotné ženy, kriticky nemocní pacienti a pacienti, kteří měli v anamnéze akutní nebo chronickou ztrátu krve a krevní transfuzi během 3 měsíců od zařazení do studie. Pacienti byli rovněž vyloučeni, pokud u nich bylo známo chronické onemocnění jater (CLD), infekce virem lidského imunodeficitu a malignita včetně hematologických malignit.
Velikost vzorku byla vypočtena pomocí vzorce pro podíl jedné populace, přičemž p=29,8 % (předpokládaný podíl anémie u T2DM),32 5% tolerovatelná chyba (d=0,05) a interval spolehlivosti (CI) 95 % (Z a/2 =1,96). Pak byla minimální velikost získaného vzorku 321. Byl použit opravný vzorec, který se stal 226. Po připočtení 10% míry non-response bylo do studie zařazeno celkem 249 pacientů s T2DM. K výběru účastníků studie byla použita technika systematického náhodného výběru (tj. každý třetí pacient).
Data byla získána pomocí polostrukturovaného dotazníku. Údaje shromažďovali tři sběrači dat (jedna zdravotní sestra a dva laboratorní pracovníci). Shromážděné informace zahrnují sociodemografické charakteristiky, klinické charakteristiky, antropometrická měření a laboratorní analýzy. Sociodemografické údaje a klinické charakteristiky, jako je délka trvání DM, byly shromážděny pomocí průvodce rozhovorem; zatímco přítomnost komplikací souvisejících s diabetem, jako je retinopatie, neuropatie, nefropatie a další komplikace; anamnéza hypertenze a současná diabetická medikace byly shromážděny na základě přezkoumání zdravotnické dokumentace pacienta. Ze zdravotnické dokumentace pacienta byla rovněž zaznamenána čtyři po sobě jdoucí měření glykémie nalačno, včetně měření v době sběru dat, pro výpočet průměrné hladiny glykémie.
Antropometrické míry, jako je hmotnost (kg), výška (m) a obvod pasu, byly měřeny podle doporučení WHO. Index tělesné hmotnosti (BMI) byl vypočten jako podíl hmotnosti v kilogramech a čtverce výšky v metrech (kg/m2). BMI účastníků byl klasifikován jako: podváha menší než 18,5 kg/m2, normální (18,5-24,9 kg/m2), nadváha (25-29,9 kg/m2) a obezita (≥ 30 kg/m2).41 Centrální obezita měřená podle obvodu pasu je definována jako >102 cm u mužů a >88 cm u žen.42 Krevní tlak (TK) byl měřen pomocí aneroidního sfygmomanometru po 10 minutách klidu v sedě. Hypertenze byla definována jako systolický krevní tlak (SBP) ≥130 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak (DBP) ≥80 mmHg nebo současné užívání antihypertenziv.
Pro laboratorní údaje bylo každému účastníkovi odebráno šest ml žilní krve za aseptických podmínek venózní punkcí ze žíly pomocí jednorázové stříkačky následujícím způsobem: Do zkumavky s ethylendiamintetraacetátem (EDTA) byly odebrány 3 ml pro stanovení hemoglobinu a indexů červených krvinek (RBC) a zbývající 3 ml do obyčejné zkumavky pro analýzu sérového kreatininu. Hodnoty hemoglobinu (Hgb) a RBC indexů (MCV, MCH a MCHC) byly vypočítány pomocí hematologického analyzátoru ABX Micros 60 (Horiba-ABX, Montpellier, Francie). Pro analýzu kreatininu v séru byly zbývající 3 ml krve odebrány do aktivátoru srážlivosti s gelovou zkumavkou a ponechány 30 minut při pokojové teplotě, aby se srazily. Po úplném srážení byly buňky odděleny od séra centrifugací při 3000 ot/min po dobu 5 min. Poté byl pomocí automatického chemického analyzátoru ECHO XPC (Edif instruments, Itálie) stanoven sérový kreatinin v mg/dl.
Kritéria Světové zdravotnické organizace (WHO) byla použita k definici anémie jako: Koncentrace Hgb <13 g/dl u mužů a <12 g/dl u žen.43 Dále byla klasifikována na mírnou anémii (ženy: 11-11,9 g/dl; muži: 11-12,9 g/dl), středně těžkou anémii (8-10,9 g/dl) a těžkou anémii (< 8 g/dl).44 Mikrocytární byla definována jako MCV < 80 fl, makrocytární: MCV >100 fl a hypochromní: MCHC < 31 g/dl.29 Hodnoty sérového kreatininu byly považovány za abnormální, pokud byly hodnoty analýzy sérového kreatininu > 1,5 mg/dl u mužů a > 1,3 mg/dl u žen.45 Dobrá kontrola glykémie: průměr čtyř po sobě jdoucích měření glykémie nalačno byl ≤ 130 mg/dl a špatná kontrola glykémie: průměr čtyř po sobě jdoucích měření glykémie nalačno byl >130 mg/dl.46
Funkce ledvin byla odhadována pomocí zjednodušené verze rovnice studie Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): 186 × SCr (mg/dl)-1,154 × věk (roky) -0,203 × 0,742 (v případě žen) × 1,210 (protože účastníci studie jsou černoši). Na základě výsledku byla klasifikována jako normální nebo zvýšená odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2), mírná porucha funkce ledvin (eGFR 60-89,9 ml/min/1,73 m2), střední a těžká porucha funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2).47
Pro zajištění dobré kvality dat byl dotazník předem otestován na 5 % skutečného vzorku osob, které se studie neúčastnily, proběhlo školení sběračů dat, fyzikální měření byla zaznamenána třikrát a byla provedena pečlivá kontrola procesu sběru dat. Kvalita krevních vzorků byla rovněž zajištěna během preanalytické, analytické a postanalytické fáze dodržováním standardních operačních postupů.
Před zadáním byla data vyčištěna a zkontrolována; zda nechybí nějaké hodnoty. Poté byla zadána do programu Epi-data manager verze 4.4.1.0 a exportována do statistického softwaru SPSS verze 22 k analýze. Poté byla data zpracována pomocí popisné analýzy, jako je rozdělení četností, křížová tabulka a souhrnné míry. Pro vybrané proměnné s p-hodnotou < 0,25 v bivariační logistické regresní analýze byla provedena multivariační logistická regresní analýza (backward stepwise) a k identifikaci faktorů nezávisle spojených s anémií byly použity odpovídající upravené poměry šancí (AOR) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). P-hodnota s < 0,05 byla považována za statisticky významnou.
Výsledky
Demografická charakteristika účastníků
Do studie bylo zařazeno celkem 249 pacientů s T2DM, z toho 128(51,4 %) žen. Jejich věk se pohyboval od 36 do 80 let s průměrnou hodnotou (± SD) 53,71 ± 10,41 let. Více než polovina účastníků, 132 (53 %), byla ve věku 45 až 60 let. Z celkového počtu respondentů bylo 172 (69,1 %) vdaných, 31(12,4 %) svobodných a 46(18,4 %) rozvedených a ovdovělých. Sto sedmdesát dva (69,1 %) účastníků bylo z městských oblastí. Asi 71(28,5 %) respondentů mělo vyšší vzdělání. Pokud jde o zaměstnanecký status účastníků, 104 (41,8 %) bylo státními zaměstnanci a 45 (18,1 %) bylo zaměstnáno v soukromé organizaci (tabulka 1).
 |
Tabulka 1 Sociodemografické charakteristiky pacientů s T2DM v referenční nemocnici Debre Berhan, severovýchodní Etiopie, 2019 (n=249) |
Klinické charakteristiky účastníků
Délka trvání DM se pohybovala od 8 měsíců do 24 let, s průměrem (±SD) 7 let.49±4,6 let. Z celkového počtu respondentů bylo 102 (41 %) s dobou trvání DM kratší než pět let, následovalo 84 (33,7 %) od pěti do deseti let. Výsledek BMI pacientů v době studie ukázal, že 162 (65,1 %) a 76 (30,5 %) z nich mělo normální BMI (18,5-24,9 Kg/m2), resp. vyšší BMI (≥ 25 kg/m2). Sedmdesát osm (31,3 %) účastníků mělo dokumentovaný záznam alespoň jedné z mikrovaskulárních komplikací souvisejících s diabetem. Nejčastější komplikací byla retinopatie 33 (13,3 %), následovala diabetická nefropatie 15 (6 %), vřed na noze související s diabetem 14 (5,6 %), neuropatie 6 (2,4 %) a s více než jednou komplikací 10 (4 %). Osmdesát tři (33,3 %) účastníků mělo hypertenzi, přičemž 77 (30,9 %) účastníků mělo SBP ≥ 130 mmHg a 63 (25,3 %) účastníků DBP ≥ 80 mmHg. Průměr čtyř po sobě jdoucích hladin glukózy v krvi nalačno (FBG) včetně FBG během období studie se pohyboval v rozmezí 101,25-264,25 mg/dl s průměrem (± SD) 147,90±35,21 mg/dl. Více než polovina (54,2 %) účastníků vykazovala úroveň špatné kontroly glykémie.
Většina (85,1 %) účastníků měla normální hladinu sérového kreatininu. Průměrná odhadovaná GFR byla 95,63 ± 26,2 ml/min/1,73 m2. Sto padesát sedm (63,1 %) účastníků studie mělo eGFR > 90 ml/min/1,73 m2, zatímco u 43 (17,3 %) účastníků byla zjištěna eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (tabulka 2).
 |
Tabulka 2 Klinické charakteristiky účastníků studie v referenční nemocnici Debre Berhan, severovýchodní Etiopie, 2019 (n=249) |
Výskyt anémie u pacientů s T2DM
Hladina hemoglobinu účastníků byla od 9. 1. 2019 do 31. 12. 2019 na úrovni 2,5 %.4 g/dl až 17,5 g/dl, s průměrem (± SD) 14,32 ± 1,68 g/dl. Průměrná hodnota (± SD) hemoglobinu byla 14,73 ± 1,53 g/dl u mužů a 13,93 ± 1,73 g/dl u žen. Celková prevalence anémie u účastníků studie byla zjištěna na úrovni 20,1 % (95% CI = 15,3-25,3 %); u mužů 23 (19,01 %) a u žen 27 (21,1 %). Průměrná (± SD) hladina Hb u anemických pacientů mužského a ženského pohlaví byla 12,2 ± 0,73 g/dl a 11,4 ± 0,58 g/dl. Z anemických pacientů s T2DM mělo 42 (84 %) pacientů mírnou a 8 (16 %) pacientů středně těžkou anémii. Těžká anémie nebyla v této studii zjištěna. Z těchto anemických pacientů nebyl žádný z nich nikdy vyšetřen na anémii (obr. 1).
 |
Obr. 1 Prevalence a stupeň anémie u pacientů s DM 2. typu; navštěvujících Debre Berhan Referral Hospital, North-East Ethiopia, 1. dubna – 30. května 2019. |
Průměrná hodnota (± SD) MCV byla 92,5 ± 5,2 fL a 91,6 ± 4,9 fL u anemických a neanemických pacientů. Stejně tak průměrná hodnota MCHC (± SD) byla 33,9 ± 1,6 g/dl a 34,2 ± 1,6 g/dl u anemických a neanemických pacientů. Rozdíly v rozložení MCV i MCHC u neanemických a anemických skupin nebyly statisticky významné (p>0,05).
Většina anemických pacientů, 42 (84 %), měla MCV mezi 80-100 fl a 45 (90 %) anemických pacientů mělo MCHC nad 32 g/dl. Celkem 42 (84 %) pacientů mělo normocytární normochromní, 3 (6 %) mikrocytární hypochromní a 5 (10 %) makrocytární anémii (obrázek 2).
 |
Obr. 2 Distribuce MCV a MCHC anemických pacientů s DM 2. typu; navštěvujících referenční nemocnici Debre Berhan, severovýchodní Etiopie, 1. dubna – 30. května 2019. |
Faktory spojené s anémií u pacientů s T2DM
Pro vyhodnocení souvislosti jednotlivých nezávislých proměnných s výskytem anémie byla provedena binární logistická regrese mezi výskytem anémie (závislá proměnná) a vybranými faktory (nezávislá proměnná). Pro identifikaci nejvýznamnějšího faktoru určujícího výskyt anémie byly faktory, které v bivariační analýze vykazovaly p-hodnotu ≤ 0,25, kandidátem do vícerozměrného modelu logistické regrese. Ve vícenásobné logistické regresní analýze byli za anemické považováni pacienti s věkem >60 let (AOR=3,06, 95% CI: 1,32-7,11), špatnou kontrolou glykémie (AOR=2,95, 95% CI: 1,22-7,15), trváním DM >10 let (AOR=2,75, 95% CI: 1,17-6,48), diabetickými komplikacemi (AOR=3.81, 95% CI: 1,65-8,81), eGFR 60-89,9 ml/min/1,73 m2 (AOR=2,91, 95% CI: 1,15-7,37), eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (AOR=6,58, 95% CI: 2,42-17,93), byly významně spojeny s výskytem anémie (tab. 3).
 |
Tabulka 3 Vícerozměrná logistická regrese proměnných spojených s anémií u pacientů s T2DM navštěvujících referenční nemocnici Debre Berhan v severovýchodní Etiopii, 2019 (n=249) |
Diskuse
V této institucionální průřezové studii byla hodnocena prevalence anémie a s ní souvisejících faktorů mezi pacienty s T2DM v Debre Berhan Referral Hospital, North-East Ethiopia. Bylo zjištěno, že každý pátý pacient s T2DM trpěl anémií. Dále bylo zjištěno, že prevalence anémie významně souvisí s různými stupni renální funkce, o čemž svědčí eGFR, věk pacientů, délka trvání DM, úroveň glykemické kontroly a přítomnost komplikací souvisejících s diabetem.
Podle tohoto zjištění byla celková prevalence anémie mezi pacienty s T2DM 20,1 % (95% CI = 15,7-25,3 %). To je v souladu se studií provedenou v Austrálii (23,3 %),48 Číně (22,0 %),26 a v Íránu (19,6 %).24 Toto zjištění však bylo relativně vyšší než ve studii provedené Rani et al, v Indii (12,3 %),49 a Kuvajtu (13 %).50 Na druhou stranu bylo toto zjištění relativně nižší než v průřezové studii provedené v Brazílii (34,24 %),21 Kuvajtu (29,7 %),35 Egyptě (63 %),33 Velké Británii (59 %),51 Karibiku (46 %).5 %),28 Íránu (30,4 %),52 Pákistánu (63 %),53 Malajsie (31,7-39 %),54,55 a nemocnice Fenote Selam (29,8 %).32 Tyto rozdíly mohou být způsobeny rozdíly v zeměpisné nadmořské výšce, etnické příslušnosti, věku účastníků studie, délce trvání DM a úrovni rozvoje země, neboť ta ovlivňuje kvalitu poskytování zdravotní péče.6,8,33,43,56
Studie se snažila prokázat společné morfologické charakteristiky anémie u pacientů s T2DM. Normocytární normochromní krevní obraz byl nejčastějším morfologickým typem anémie zjištěným v této studii. Není překvapivé, že se v této studii vyskytl normocytární normochromní krevní obraz anémie, protože tuto situaci odhalily i různé předchozí studie provedené v Číně,57 Malajsii,54,55 Indii,58,59 a Iráku60. Vzhledem k tomu, že účastníky této studie byli pacienti s DM, očekává se anémie chronického onemocnění, která je morfologicky normocytárně normochromní.55,60-62 Normocytárně normochromní anémie by navíc mohla naznačovat význam renálního původu anémie u pacientů s diabetem.6,7,63,64 Vzhledem k procentu anemických pacientů se změněnou funkcí ledvin v této studii se výše uvedené vysvětlení zdá přijatelné. Porucha funkce ledvin vede k anémii, ačkoli porucha produkce erytropoetinu peritubulárním fibroblastem ledvin,65-67 ztráty erytropoetinu močí,68 zkrácení životnosti RBC v důsledku uremického prostředí a možná role cirkulující uremické prevence erytropoézy.69,70
Tato studie se však odchyluje od jiné studie provedené v Indii, která prokázala vyšší výskyt mikrocytárního hypochromního typu anémie.71 Nízký výskyt mikrocytární hypochromní anémie v této studii by mohl být vysvětlen jejich bydlištěm a dostupností zdravotnických služeb. V této studii pocházely blíže než tři pětiny účastníků z městských oblastí, kde jsou zdravotnické služby související s vhodnou výživou a různorodou výživou dostupné.
Ačkoli studie nehodnotila stav výživy, je nepravděpodobné, že by anémie byla způsobena nedostatkem výživy, protože anémie byla u většiny (84 %) pacientů normocytární normochromní. Co se týče úrovně anemického stavu, většina (84 %) respondentů měla mírnou anémii; což je běžné i u anémie při chronických onemocněních, jako je DM. Tato studie je podobná nálezu v Malajsii.54,55
V této studii byl zjištěn statisticky významný vztah mezi komplikacemi souvisejícími s diabetem a výskytem anémie. Vzhledem k tomu, že mikrovaskulární komplikace se často vyskytovaly u nekontrolovaného a dlouhodobého diabetu,53 byla pravděpodobnost výskytu anémie u pacientů s alespoň jednou diabetickou komplikací přibližně čtyřikrát vyšší ve srovnání s pacienty bez komplikací.
Studie také ukázala, že větší pravděpodobnost výskytu anémie je u pacientů s T2DM ve věku >60 let ve srovnání s pacienty ve věku ≤ 60 let. V souladu s tímto zjištěním byl zvýšený poměr šancí na vznik anémie zjištěn také v předchozí studii provedené v Kalifornii,56 Austrálii,12 Číně,57 Izraeli,72 Nigérii,25 a nemocnici Finote Selam.32
Navíc průměrný věk anemických účastníků (62,0 ± 10,2) je významně vyšší než průměrný věk neanemických účastníků (51,6 ± 61,4). Tento výsledek je v souladu s nedávnou studií v Kuvajtu (2018), která ukázala, že vysoký věk je spojen s vyšší prevalencí anémie u pacientů s DM, přičemž bylo zjištěno, že průměrný věk anemických a neanemických pacientů je 60,69 ± 0,198 let, resp. 54,07 ± 0,121 let.35 Studie provedená v Koreji,73 a Austrálii12 rovněž naznačila, že prevalence anémie se zvyšuje s přibývajícím věkem. Tento výsledek byl očekáván, protože stárnutí je spojeno se snížením hladiny hemoglobinu a nárůstem anémie bez ohledu na zdravotní stav.74,75 Může to také souviset s nedostatkem vitaminů, jako je folát, abnormalitami kostní dřeně a větším počtem komorbidit, které jsou u starších osob běžné.73
V tomto zjištění je trvání DM jedním z faktorů spojených s přítomností anémie. Byl zjištěn pozitivní vztah mezi délkou trvání DM a anémií s vyšší pravděpodobností u pacientů s >10 lety. Ve srovnání s pacienty s délkou trvání DM ≤ 10 let byl poměr šancí na vznik anémie u jedinců s délkou trvání ˃ 10 let přibližně trojnásobný. Toto zjištění je ve shodě s předchozími studiemi v Austrálii,12 Koreji,76 Indii,49,77 a Finote Selam.32 Důvodem této zvýšené šance na rozvoj anémie s rostoucí délkou trvání DM může být chronický vliv hyperglykémie. Chronická hyperglykémie související s diabetem může způsobit chronické hypoxické prostředí v renálním intersticiu a narušení intersticiální organizace nebo cévní architektury, atypický růst buněk a proliferaci kolagenu v tubulárních buňkách a peritubulárních fibroblastech, což způsobuje poruchu syntézy erytropoetinu peritubulárními fibroblasty.6,20 Kromě toho mohou být u pacientů s dlouhodobou hyperglykemií buňky prekurzorů erytrocytů v kostní dřeni vystaveny dlouhodobé přímé toxicitě glukózy, což vede k poruchám tvorby erytrocytů.35
Tato studie ukázala, že pravděpodobnost vzniku anémie u respondentů se špatnou kontrolou glykemie byla třikrát vyšší ve srovnání s respondenty s dobrou kontrolou glykemie. To je srovnatelné se zjištěními v Nigérii,78 Indii,58 Pákistánu30 a Kuvajtu.35 Protože syntéza a uvolňování erytropoetinu jsou částečně řízeny autonomním nervovým systémem,22,25 a diabetická autonomní neuropatie je běžná ve stavu špatné kontroly glykémie,79,80 výsledky naznačují, že syntéza erytropoetinu by mohla být u pacientů se špatnou kontrolou glykémie předčasně inhibována. Kromě toho mohou být u účastníků se špatně kontrolovaným DM prekurzory erytrocytů v kostní dřeni také vystaveny dlouhodobému přímému toxickému působení glukózy nebo mohou být zralé červené krvinky ovlivněny oxidačním stresem, který způsobuje poruchy funkce červených krvinek.9
Další faktory, které se podílejí na riziku anémie spojené s hyperglykémií, zahrnují; systémové zánětlivé poškození renální architektury a následnou tvorbu AGE a její vliv na kostní dřeň.10,12,20,22,34,81-83 Tyto okolnosti mohou být vyvolány u špatně kontrolovaného diabetu než u kontrolovaného diabetu.
Toto zjištění ukázalo značný vztah mezi anémií a poklesem eGFR. Z 50 účastníků studie, kteří byli anemičtí, vykazovalo 36(72 %) <90 eGFR ml/min/1,73 m2 a následně se u nich vyskytla normochromní normocytární anémie, což se považuje za známku toho, že příčinou anémie může být renální dysfunkce. Pravděpodobnost výskytu anémie u účastníků s T2DM a mírnou poruchou funkce ledvin (eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2) byla zhruba trojnásobná ve srovnání s účastníky s normální funkcí ledvin (≥90 ml/min/1,73 m2). Poměr šancí na rozvoj anémie u účastníků s T2DM a středně těžkou poruchou funkce ledvin (eGFR < 60 ml/min/ 1,73 m2) byl také přibližně sedmkrát vyšší než u účastníků s normální funkcí ledvin (≥90 ml/min/ 1,73 m2). Tyto výsledky podpořily i studie provedené v Austrálii,7 Finote Selam,32 Řecku84 a Kamerunu31.
Anémie je dobře známou komplikací chronického onemocnění ledvin (CKD) související s diabetem a souvisí se stupněm poškození ledvin, především v důsledku zhoršené produkce erytropoetinu peritubulárním fibroblastem ledvin.84 Zjištění v této studii tento princip dále podporuje, protože výsledky ukázaly postupný nárůst prevalence anémie s postupným snižováním funkce ledvin. Existuje mnoho potenciálních mechanismů, kterými může anémie u pacientů se sníženými funkčními testy ledvin existovat. Možným mechanismem je poškození buněk produkujících erytropoetin buď fibrózou, nebo chronickou zánětlivou činností, tubulointersticiální změny a autonomní neuropatie, která brání detekci anémie peritubulárními fibroblasty ledvin.11,85
Přestože se tato studie nepokoušela najít příčinu anémie, pacienti s nejvyšším rizikem by mohli být rozpoznáni podle přítomnosti poruchy funkce ledvin, která byla u pacientů s DM identifikována jako porucha funkce ledvin <90 ml/min/1,73 m2. To naznačuje, že hlavní příčina anémie může být renálního původu. Výskyt anémie u pacientů s DM by navíc měl zdravotníky nasměrovat k tomu, aby zkoumali pravděpodobnost postižení ledvin.7
Silnou stránkou této studie je, že se jedná o jednu z mála studií v rozvojových zemích, kde jsou chronická onemocnění jako DM s přidruženými komplikacemi stále častější. Studie má svá omezení, neboť chybí kontrolní skupiny odpovídající věku a pohlaví; vzhledem k povaze designu studie nebyl identifikován vztah příčina/následek; nebyl hodnocen stravovací režim; hladina Hb nebyla upravena podle nadmořské výšky; stejně tak úroveň glykemického stavu byla hodnocena pomocí FBG, nikoliv HbA1c. Dalším omezením této studie je, že hraniční hodnota pro anémii použitá v této studii není ověřena u dospělé populace etiopského původu.
Závěr
Jeden z pěti pacientů s T2DM měl anémii, a to i mezi těmi s normální funkcí ledvin doloženou eGFR. Většina anemických pacientů měla mírný typ anémie. Morfologicky převažujícím typem anémie byla normocytární normochromní anémie.
Slabá kontrola glykémie, snížená eGFR, komplikace související s diabetem, trvání DM >10 let a věk >60 let byly významně spojeny. Výsledky naznačují nutnost zařazení pravidelného screeningu anémie u všech pacientů s T2DM především u pacientů s těmito zjištěnými rizikovými faktory, aby se usnadnilo včasné odhalení a léčba anémie u T2DM a následně se zlepšila celková péče o tyto pacienty.
.