Komentář

U pacientů, kteří se dostaví s první epizodou podezření na DVT, se DUS proximálních (stehenních) žil obvykle provádí jako screeningový test. U pacientů s abnormálním nálezem se potvrdí proximální DVT a u pacientů s normálním nálezem se DUS opakuje do 7 dnů, aby se vyloučila distální (lýtková) DVT, která se může šířit proximálně. Nedávné studie prokázaly, že kombinace negativního výsledku d-dimerového testu s normálním DUS nebo normálním impedančním pletysmografickým měřením odstraňuje nutnost opakovaného neinvazivního vyšetření.1-3

Aschwanden a Lennox a jejich spolupracovníci se pokusili dále zjednodušit diagnostické hodnocení podezření na DVT tím, že zkoumali, zda negativní výsledek d-dimerového testu v kombinaci s nízkou klinickou pravděpodobností DVT odstraňuje nutnost DUS. Tento výzkum je klinicky důležitý, protože přibližně 50 % pacientů s podezřením na DVT má nízkou klinickou pravděpodobnost DVT.2, 3 Existuje tedy potenciál pro značné úspory nákladů. Navíc vzhledem k tomu, že DUS nemusí být dostupný o víkendech nebo ve večerních hodinách, bude mnoho pacientů s podezřením na DVT dostávat empirickou antikoagulační léčbu zbytečně, dokud nebude proveden DUS, pokud není možné vyloučit DVT pomocí venografie.

Test d-dimerů zkoumaný v těchto studiích je aglutinační test plné krve, který je specifický pro degradační produkty trombu specifického, zkříženého fibrinu. Výsledek, založený na subjektivním hodnocení, se získá do 5 minut. Stejně jako u jiných testů d-dimerů se test SimpliRED používá jako „vylučovací“ test, přičemž negativní výsledek slouží k vyloučení DVT. Pozitivní výsledek je nespecifický a může být způsoben DVT nebo jinými stavy, jako je poranění měkkých tkání, infekce, hematom, malignita nebo těhotenství, které mohou vést ke zvýšené hladině d-dimerů v plazmě.

Tyto studie naznačují, že u pacientů s podezřením na DVT kombinace negativního výsledku testu d-dimerů a nízké klinické pravděpodobnosti spolehlivě vylučuje DVT, čímž odpadá nutnost provedení DUS. Obě studie byly dobře navržené, zaslepené a srovnávaly d-dimerový test plus strukturované klinické hodnocení s diagnostickým referenčním standardem, DUS. Tyto studie se liší od jiných diagnostických studií, protože byli hodnoceni jak hospitalizovaní, tak ambulantní pacienti, čímž se zvýšila obecnost výsledků. Kromě toho byl jako diagnostický standard pro hodnocení proximální a lýtkové DVT použit DUS, nikoliv venografie. DUS je v podstatě stejně přesný jako venografie pro diagnostiku symptomatické proximální DVT, ale DUS pro DVT lýtka nebyl dostatečně vyhodnocen a nemusí být tak přesný v podmínkách mimo instituce zapojené do těchto a podobných studií. Proto by výsledky studie, které se týkají DVT lýtek, měly být interpretovány s opatrností.

Když byly výsledky studie omezeny na proximální DVT, kombinace negativního výsledku testu d-dimerů a nízké klinické pravděpodobnosti účinně vyloučila proximální DVT u přibližně 99 % pacientů. Dalším pozoruhodným zjištěním je, že d-dimerový test není dostatečně přesný, aby mohl být použit jako „samostatný“ test u pacientů s podezřením na DVT. Ačkoli Lennox a jeho kolegové uvádějí 100% senzitivitu samotného d-dimeru pro proximální DVT, toto zjištění je založeno na relativně malém počtu pacientů. Ve studii Aschwandena a kolegů byla citlivost d-dimeru pro proximální DVT, 89 %, nižší než citlivost uváděná v jiných studiích4 a může odrážet vyšší podíl pacientů s méně rozsáhlou DVT a zařazení pacientů s předchozí DVT. Pacienti s předchozí DVT mohou mít trvale abnormální DUS v nepřítomnosti akutní DVT.

Lékaři by si měli být vědomi toho, že vyšetření d-dimerů může vykazovat falešně negativní výsledky u pacientů s malou podkolenní DVT nebo lýtkovou DVT a u pacientů s biochemicky neaktivní DVT, kteří podstoupí vyšetření >14 dní po vzniku příznaků5 a u pacientů s nádorovým onemocněním.6 Přesnost vyšetření d-dimerů se navíc liší v závislosti na použitém testu.4 Strukturovaná anamnéza a klinické vyšetření jsou tedy nedílnou součástí hodnocení pacientů s podezřením na DVT.

Jsou výsledky těchto studií dostatečné pro změnu současné klinické praxe? Zatím ne. Než bude DUS u pacientů s podezřením na DVT, kteří mají nízkou klinickou pravděpodobnost a negativní výsledek testu na d-dimery, zbytečné, je třeba provést prospektivní studie s důležitými klinickými výsledky, které by ověřily bezpečnost tohoto přístupu k léčbě. Mezi další výzkumné otázky patří klinická užitečnost testování d-dimerů u pacientů s podezřením na recidivu DVT a u pacientů, kteří dostávají antikoagulační léčbu.

.