Následující informace z literatury byly získány vyhledáváním v MEDLAR a PUBMED za použití klíčových slov „TAPP“, „TEP“, „Laparoscopy“ a „Inguinal hernia“.
Použití laparoskopických technik způsobilo revoluci v oblasti chirurgie. Všeobecní chirurgové přijali laparoskopickou chirurgii jednoznačně. Málokdo by zpochybnil obrovský úspěch a dopad, který měla laparoskopická cholecystektomie na léčbu žlučníkových kamenů.1 Laparoskopická plastika tříselné kýly (LIHR) byla zavedena po úspěchu laparoskopické cholecystektomie s předpokladem, že bude méně pooperačního diskomfortu a bolesti, plastika recidivujících kýl bude snazší a oboustranné kýly lze léčit současně s lepší kosmetikou. Ger a spol.2 podali první zprávu o laparoskopické operaci tříselné kýly. Schultz a spol.3 jako první informovali o použití protetického materiálu při laparoskopické operaci tříselné kýly.
LIHR dosahuje srovnatelných výsledků ve srovnání s tahovou otevřenou operací kýly (OHR). Mnoho studií prokázalo, že LIHR poskytuje podobné výsledky, pokud jde o recidivu, ve srovnání s OHR, ale s další výhodou menší pravděpodobnosti pooperační, bolesti, infekce rány a časného návratu k činnosti4-6.
Laparoskopická plastika tříselné kýly prošla od svého zavedení v roce 1990 Gerem a spol.3 obrovskou změnou. LIHR se začala provádět pomocí transabdominálního preperitoneálního přístupu (TAPP). TAPP plastika zahrnuje vytvoření peritoneálního laloku a umístění síťky do preperitoneálního prostoru. Síťka je poté držena na místě pomocí tackeru. Zpočátku se TAPP stala běžně prováděným laparoskopickým výkonem a řada studií prokázala účinnost TAPP a její srovnatelné výsledky s tahovou volnou OHR4-7 . Arvidasson D et al8 srovnávali pětiletou míru recidivy laparoskopické operace tříselné kýly Vs. Shouldiceho operace primární tříselné kýly, která je považována za zlatý standard otevřené operace kýly bez použití síťky. Kumulativní míra recidivy po 5 letech byla 6,6 % ve skupině TAPP a 6,7 % ve skupině Shouldice. Operace TAPP tedy představuje vynikající alternativu k primární inguinální reparaci.
Wara et al9 prokázali, že laparoskopická reparace byla příznivější než Lichteinsteinova reparace u primárních nepřímých a přímých kýl, jednostranných a oboustranných kýl a recidivujících kýl, ale byla horší u primárních oboustranných kýl.
Další technikou LIHR, která se vyvinula, je zcela extraperitoneální (TEP) reparace. Jak název napovídá, při této technice není peritoneum porušeno. Další výhodou TEP opravy je to, že není nutné fixovat síťku, čímž se vyhneme nutnosti použití tackeru a snížíme náklady.
Byly provedeny 4 nerandomizované srovnávací studie, které porovnávaly obě techniky, tedy TAPP vs TEP (4,10,-12). Výsledky těchto srovnávacích studií ukázaly, že obě techniky jsou srovnatelné, pokud jde o komplikace, jako je vaskulární a viscerální poranění. Bylo však prokázáno, že recidiva v místě portu je vyšší u techniky TAPP ve srovnání s technikou TEP. Operační čas a náklady na zákrok nebyly srovnávány v žádné ze studií.
Ve srovnávací studii 491 po sobě jdoucích hernigrafických zákroků provedené Kaldem et al12 byla TAPP srovnávána s TEP. Ukázalo se, že recidiva kýly byla vyšší ve skupině TAPP (7/339 vs 0/87) po průměrné době sledování 23(9), resp. 7(4) měsíců. Ostatní komplikace byly u obou technik podobné (tabulka). Závažné nitrobřišní komplikace se však vyskytly ve skupině TAPP – 2 pacienti se střevní neprůchodností a jeden se závažnou neuralgií. Tyto komplikace se u zcela preperitoneálního přístupu TEP nevyskytly. Přestože je metoda TEP technicky náročnější, průměrná doba operace ve skupinách TAPP (339 pacientů) a TEP (87 pacientů) byla podobná {80(32) minut vs 80 (41) minut; p = 0,9}. Průměrná doba hospitalizace a doba do úplného zotavení byly ve skupinách TAPP a TEP rovněž podobné. Autoři dospěli k závěru, že kvalitní operaci tříselné kýly lze provést technikou TAPP i TEP, ale potenciální nebezpečí transabdominální cesty naznačuje, že operace TEP může být postupem volby při laparoskopické operaci tříselné kýly.
Existuje pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající operaci TAPP s operací TEP13. V této RCT bylo 52 pacientů randomizováno buď k TAPP, nebo k TEP. Studie ukázala, že obě techniky byly podobné, pokud jde o komplikace, dobu návratu k aktivitám a recidivu kýly. Délka pobytu však byla kratší ve skupině TAPP (3,7 vs. 4,4 dne; p=0,03).
TEP je při laparoskopické operaci kýly preferována, protože zachovává peritoneální integritu. TEP plastika je však spojena se strmou křivkou učení. Je to technicky náročný zákrok kvůli neznámé anatomii a vyžaduje mnoho tréninku a laparoskopických zkušeností. Byla studována účinnost TEP opravy ve srovnání s OHR bez napětí. Bylo zjištěno, že plastika TEP má srovnatelné nebo dokonce lepší výsledky než OHR7,14. Celosvětově byl pozorován postupný posun k TEP z důvodu jejích výhod, jako je snížení rizika poranění střeva, střevních adhezí a vzniku incizní kýly.
Jelikož však existuje pouze jedna RCT zahrnující pouze 52 pacientů, dospěl Cochraneův přehled databáze z roku 200511 k závěru, že neexistuje dostatek údajů srovnávajících techniky TAPP a TEP při laparoskopické operaci tříselné kýly.
Proto jsme navrhli tuto studii s cílem porovnat techniku transabdominální preperitoneální (TAPP) s technikou zcela extraperitoneální (TEP) při laparoskopické operaci tříselné kýly. Budeme používat modifikovanou techniku opravy TEP, při níž nebudeme k fixaci síťky používat tacker, čímž snížíme náklady na zákrok. V literatuře není uvedena žádná taková srovnávací studie.
Na našem oddělení provádíme jak výkony TAPP, tak TEP při plastice kýly. Oba tyto postupy jsou dobře standardizované.
PATENTI A METODY
Design studie: Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie. Výběr případů a kritéria zařazení: Do studie budou zařazeni všichni po sobě jdoucí pacienti s nekomplikovanou symptomatickou tříselnou kýlou, kteří navštěvují ambulanci chirurgického oddělení AIIMS. Diagnóza tříselné kýly bude stanovena klinicky.
Kritéria pro vyloučení: Pacienti budou vyloučeni, pokud se u nich vyskytnou – (i) komorbidní onemocnění znemožňující celkovou anestezii (ii) komplikovaná kýla. (iii) Nekorigovatelná koagulopatie (iv) Morbidní obezita (Body Mass Index > 30) (v) Podezření na nitrobřišní nebo pánevní malignitu.
Metody: Všichni pacienti s nekomplikovanou tříselnou kýlou plánovanou k laparoskopickému odstranění tříselné kýly budou randomizováni k odstranění kýly technikou TAPP nebo TEP. Randomizace bude provedena pomocí tabulky náhodných čísel.
Předoperační příprava: V rámci předoperační profylaxe bude podána jednorázová injekční dávka Amoxycillin 1000 mg + kyselina klavulinová 250 mg AST i.v.. Část bude oholena a řádně očištěna. Pacient bude před zahájením výkonu katetrizován.
Operační postup
Celková anestezie- Pacient bude uložen do polohy na zádech s oběma horními končetinami po boku. Indukce bude provedena propofolem a udržování O2+N2O+Isofluran a vecuronium. Pacienti budou během výkonu udržováni na přerušované přetlakové ventilaci.
Technika opravy TAPP:
Pneumoperitoneum do 14 mmHg bude vytvořeno pomocí CO2 pomocí Veressovy jehly v pupku. Standardní 10mm trokar bude umístěn 1 cm pod pupkem pro zavedení laparoskopu. Dva další 5mm trokary budou umístěny ve stejné úrovni přibližně 5-6 cm po obou stranách pupku. Obsah tříselné kýly (pokud existuje) bude stažen zpět do břicha. Krátký zahnutý řez bude veden laterálně od tříselného prstence a bude se táhnout příčně pod semilunární linií, aby bylo možné vytvořit peritoneální lalok až do identifikace dolních epigastrických cév mediálně. K identifikaci pubického bulbu a Cooperova vazu se použije přímý sval.
Po provedení disekce se přes pupečníkový port zavede do břicha srolovaný kus polypropylenové síťky (10×15 cm). Po rozvinutí bude síťka pokrývat celou tříselnou oblast na postižené straně. K fixaci síťky nebude použit žádný takler. Peritoneální laloky budou uzavřeny zpět tak, aby zcela zakryly síťku pomocí vstřebatelného stehu 2-0 polydiaoxanonu (PDS); to proto, aby se zabránilo adhezi mezi síťkou a střevem. Uvolní se CO2, uzavře se fascie trokaru ve střední čáře a poté se ostatní místa trokaru uzavřou jednoduchým stehem pomocí nylonu 3-0.
Technika postupu TEP:
Všechny tři porty se provedou ve střední čáře. Pro teleskop bude vytvořen 10mm port těsně pod pupkem. Po naříznutí pochvy přímého svalu bude rektální sval retrahován laterálně a tupou disekcí provedenou pomocí balónkového disektoru nebo teleskopu bude vytvořen preperitoneální prostor až do nahmatání stydké kosti. Budou provedeny dva 5 mm porty, jeden těsně nad pubisem a druhý ve střední čáře mezi 10 mm portem a 5 mm portem pubisu. Celé zadní patro bude vypreparováno a budou rozpoznány anatomické orientační body. Zavede se jeden list síťky. Pokud se při disekci nechtěně otevře peritoneum nebo herniální vak, bude se sešít nebo podvázat chromovou endoloopou, pokud to bude možné. Síťka bude ponechána v preperitoneálním prostoru adekvátně pokrývajícím hluboký tříselný prstenec, Hasselbackův trojúhelník a místo femorální kýly. K fixaci síťky se nepoužije žádný takler. CO2 bude uvolněn. Fascie portu 10 mm bude uzavřena pomocí 1-0 vicrylu a poté budou místa portu 5 mm uzavřena jednoduchým stehem pomocí nylonu 3-0.
Budou zaznamenány všechny intraoperační komplikace, jako je poranění cév, nervů nebo cév, porušení peritonea a závažná viscerální poranění. Operační čas bude zaznamenán jako doba od incize do posledního kožního stehu. Jakékoli konverze ze zcela extraperitoneální techniky na transabdominální preperitoneální techniku a z laparoskopické na otevřenou operaci budou zaznamenány s uvedením konkrétního důvodu konverze. Snadnost operace bude hodnocena jako – snadná / středně obtížná / obtížná.
Krvácení bude zaznamenáno jako mírné, pokud není nutná sací irigace, středně závažné, pokud je nutné sání na konci výkonu nebo pokud je nutné sání pro zlepšení vidění, a závažné, pokud je nutná transfuze krve.
Pro úlevu od pooperační bolesti bude všem pacientům po operaci na pooperačním pokoji podána injekce diklofenaku sodného 75 mg i.m. a pro zvracení injekce ondansetronu 8 mg i.v.. Bolest bude zaznamenána po 1, 6 a 24 hodinách po operaci, při propuštění a během následného sledování na vizuální analogové škále (VAS) s koncovými body označenými jako žádná bolest a nejhorší možná bolest na desetistupňové škále.
Vizuální analogová škála Žádná bolest Nejhorší možná bolest
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
_____________________________________________________________
Dalšími pooperačně měřenými proměnnými budou požadavky na analgetika a antiemetika, pooperační doba do obnovení krmení, návrat střevní aktivity, celková doba hospitalizace, případná retence moči.
Zaznamenávány budou komplikace včetně tvorby hematomu / seromu a infekcí rány. Infekce rány v místě portu budou klasifikovány podle klasifikace CDC pro infekce v místě operace15 :
- Povrchová incize – zasahující pouze kůži a povrchovou tkáň, tj. podkoží.
- Hluboká incize – zasahující fasciální a svalovou vrstvu.
- Infekce orgánu/prostoru – zahrnující jakoukoli část anatomie, jinou než řez, která je otevřená nebo se s ní manipuluje, např. pooperační nitrobřišní absces.
Během sledování bude zaznamenána recidiva a kosmetika. Kosmeze bude analyzována pomocí skóre spokojenosti pacienta s operací a jizvou, které bude označeno na škále slovního hodnocení (VRS) se skóre:
0 = nespokojen
- = částečně spokojen
- = spokojen
- = velmi spokojen
.