HISTORIE
En 6-årig pige bliver bragt til dermatologien for at få vurderet flere problemer: “tør hud”, der har været til stede siden fødslen, samt nye “bump”, som hendes familie har bemærket for nylig. Der er yderligere spørgsmål om hendes hud, der mest drejer sig om dens følsomhed (illustreret ved overreaktion på myggestik) og om der er en forbindelse til fødevareallergi.
Hun har været hos en allergolog, som bestilte test, der afslørede en følsomhed over for luftbårne allergener (f.eks. støv, pollen, skimmelsvamp). Allergologen forsikrede imidlertid patienten og hendes familie om, at ingen af disse havde nogen sammenhæng med hendes hudlidelser.
Barnets to ældre søskende har lignende dermatologiske problemer, og den ene har også astma. Alle tre havde forfærdelige bleudslæt som spædbørn.
Forældrene, som begge var allergifremkaldende som børn, spekulerer på, om der er en sammenhæng mellem deres børns hudproblemer og stress. De har bemærket en forværring af kløe og kradsen ved øget angst eller spænding.
UERSØGELSE
Barnet har ekstremt tør hud over hele kroppen, men især på ekstremiteterne. Hendes håndflader udviser et overdrevent antal rynker. “Bulerne” på hendes hud er vidt spredte og faste og er i gennemsnit 1 til 1,5 mm i diameter. Flere har navleformede centre.
Hendes periorbitale hud er mørk, let skællet og ødematøs, især under øjnene, hvor ekstra linjer er blevet skabt af ødemet.
Hendes næse har en svag, men tydelig tværgående hvid linje. Der ses tværgående riller på flere af fingerneglene.
DISKUSSION
Dette barn og hendes familie kunne tjene som omvandrende lærebøger om en ekstremt almindelig diagnose: atopisk dermatitis (AD), som indebærer en konstellation af hudproblemer kombineret med en allergisk konstitution.
De vigtigste diagnostiske kriterier omfatter en lav tærskel for pruritus, en personlig og/eller familiær historie med eksem og atopi og kronisk eller kronisk recidiverende eksematøs dermatitis, der forekommer i karakteristiske fordelingsmønstre (ansigtet og ekstensoroverflader hos børn; bøjningsoverflader hos ældre børn og voksne).
Mindre diagnostiske kriterier tæller mindst 23 og omfatter flere af vores patients tegn: Dennie-Morgan-folder, tør hud (xerose), begyndende problemer tidligt i livet, modtagelighed for hudinfektioner som f.eks. molluskum, periorbital mørkfarvning (såkaldt allergisk skinnebensbetændelse), hyperlinearitet i håndfladerne og den tværgående næsefold mellem de øverste to tredjedele og den nederste tredjedel af hendes næse, som er skabt af mange års sædvanlig gnidning opad. Forældrenes observation af, at stress forværrer problemet, er endnu et bekræftende resultat.
Det er vigtigt at bemærke, at i familier som denne, er det ikke alle børn, der oplever det fulde omfang af allergiske og kutane problemer. Det er f.eks. slet ikke usædvanligt at se et barn med tør, følsom hud og ingen åbenlyse allergiske fænomener, mens et søskendebarn måske har minimale hudproblemer, men store problemer med astma og sæsonbestemte allergier. Det er ikke underligt, at familierne ofte er ret forvirrede, især når de får modstridende ting at vide af velmenende læger og familiemedlemmer.
Det er afgørende for os som læger at have et nøjagtigt overblik over, hvor hyppig atopisk dermatitis er, sammen med de utallige manifestationer, den har. Dette problem påvirker allerede mindst 15 % af befolkningen i en eller anden grad, og dets forekomst vokser hurtigt på verdensplan, primært blandt de relativt velhavende.
Der er blevet forsket meget i de genetiske og fysiologiske grundlag for AD, men disse spørgsmål er langt fra afklaret. Det, vi ved, er, at AD-patienter har to grundlæggende problemer: For det første er deres hud for tynd og tør til at fungere som en effektiv barriere. For det andet har de et dysfunktionelt og overreaktivt immunforsvar over for et væld af allergener, som udgør mindre problemer for os andre. En teori går ud på, at det er den tynde hud, der gør det muligt for antigener at trænge ind og udløse den dysfunktionelle immunrespons.
Under alle omstændigheder er det vigtigt at kunne genkende denne almindelige tilstand og at kunne oplyse patienter og forældre. Problemets arvelige karakter skal understreges, da manifestationerne sandsynligvis vil fortsætte (i den ene eller den anden form) på trods af enhver behandling, der forsøges. Dette er vigtige oplysninger, uden hvilke patienter og forældre bekymrer sig unødigt om de forkerte ting (ofte får fødevarerne skylden, selv om de næsten aldrig er årsagen), hvorved de forsømmer potentielt effektive foranstaltninger, der kunne træffes.
TAGE-HOME LEARNING POINTS
– Dennie-Morgan-foldninger udgør et af mange mindre diagnostiske kriterier for atopisk dermatitis (AD).
– Det er svært at overvurdere AD’s udbredte karakter, både fordi det rammer så mange mennesker (mindst 15 % af befolkningen), og fordi det har en række forskellige manifestationer (f.eks. tør og/eller følsom hud, eksem, nældefeber, astma).