White muscle disease in humans: myopathy caused by selenium deficiency in anorexia nervosa under long term total parenteral nutrition | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Selen er et vigtigt sporstof, som er kendt for at være en komponent i glutathionperoxidase, en fanger af hydroperoxider.1 Mangel på selen forårsager et fald i glutathionperoxidasefunktionen og resulterer dermed i oxidativ skade på mange organer. De to vigtigste kliniske tegn hos patienter med selenmangel er skeletmyopati og kardiomyopati. White muscle disease, der har fået sit navn på grund af den karakteristiske acolouring af musklen, er en myopati forårsaget af selenmangel hos dyr i områder med lavt selenindhold i jorden.2 Hos mennesker blev det påvist, at Keshan disease, dilateret kardiomyopati i Keshan-området i Kina, var forårsaget af selenmangel.3 Desuden er der rapporter om, at selenmangel forekommer hos patienter, der ernæres alene med total parenteral ernæring i lang tid på grund af inflammatorisk tarmsygdom eller resektion af tarmen på grund af forskellige tarmsygdomme.45 Vi oplevede et tilfælde af anorexia nervosa med skeletmyopati forårsaget af selenmangel under langvarig parenteral ernæring.

En 28-årig kvinde blev indlagt på vores hospital med en 7-årig historie af anorexia nervosa, der modtog parenteral ernæring med mellemrum. Ved indlæggelsen klagede hun over generel træthed, men havde ingen muskelsvaghed eller myalgi. Ved fysisk undersøgelse var hun tydeligt afmagret (vægt 22 kg, højde 158 cm). Hendes hud var tør, og hendes neglebånd var blege. Da hendes frivillige fødeindtagelse ikke var tilstrækkelig til at opretholde en passende vægt, startede vi med parenteral ernæring. En måned efter påbegyndelsen af parenteral ernæring var hendes kropsvægt steget fra 22 kg til 27 kg, og hendes nuværende klage over generel træthed var forsvundet. I stedet var hun begyndt at klage over proximale muskelsmerter og svaghed i alle fire lemmer, og kort efter havde hun svært ved at gå eller rejse sig op.

Laboratorieundersøgelser viste en hurtig stigning i kreatinkinase til 5638 (normalt 35-169) IU/l. Andre myogene enzymer, såsom myoglobin og aldolase, var også forhøjet. Serumelektrolytterne var alle inden for normalområdet. Serumthyroxin- og skjoldbruskkirtelstimulerende hormonkoncentrationer var normale, men serumtriiodthyronin var let nedsat på grund af nedsat konvertering af thyroxin forårsaget af underernæring. Serumkoncentrationen af selen faldt markant til 13 (normalt 107-171) μg/l, og glutathionperoxidase faldt også til 145 (normalt 280-450) IU/l. Serum E-vitamin faldt til 0,35 (normalt 0,75-1,41) mg/dl på trods af, at det blev tilsat til den parenterale ernæring. Da serum E-vitaminkoncentrationen ofte er parallel med serum selenkoncentrationen, vil disse antioxidanter kompensere for hinanden. Den ischæmiske underarmsøvelsestest viste et normalt respons. Røntgenfotografering af brystet viste hverken kongestive forandringer eller forstørrelse af hjertet. På et ekkokardiogram var vægbevægelsen i venstre hjertekammer normal. Elektromyografi af musklerne i de proximale lemmer viste myopatiske mønstre. Motoriske og sensoriske nerveledningshastigheder var normale.

Den biopserede muskel fra hendes venstre biceps virkede bleg. Histologiske undersøgelser viste alvorlig atrofi af alle undersøgte muskelfibre, type II fiberprædominans, øget extramyofibrillær væske uden fibrose og mange vacuoler i myofibrillerne (figur A, B). Vakuolerne var ikke farvet med olie rød O, periodisk syre Shiff eller syrephosphatase og bestod af subperimysielle og intermyofibrillære spalter bestående af amorf matrixmateriale, der kunne ses ved elektronmikroskopi. Myofibrillær arkitektur var ødelagt og forbundet med tab og udtynding af myofibriller. Nogle mitokondrier var forstørrede i størrelse, men der blev hverken set unormale cristae eller inklusioner (figur C, D). Disse spalter og ødelagte arkitektur af myofibriller ville være forårsaget af det intermyofibrillære og intramyofibrillære fokale ødem, der kan være induceret af umetaboliserede hydroperoxider.

I løbet af flere dage efter en simpel ændring fra total parenteral ernæring til oral kost alene, uden tilskud af selen, blev hendes muskelsmerter gradvist forbedret. Serumkreatinkinasekoncentrationen faldt gradvist og var normal i løbet af en måned. To måneder senere var hun i stand til at gå alene og rejse sig op fra en stol. Koncentrationerne af serum-selen og glutathionperoxidase havde tendens til at blive bedre med oral kost alene.

Selen er forholdsvis rigeligt til stede i kød, fisk og korn, men der er meget lidt i total parenteral ernæring eller flydende modermælkserstatning. En patient, der udelukkende ernæres af total parenteral ernæring i en længere periode, kan risikere selenudtømning, så selentilskud anbefales. I 1979 rapporterede Van Rij et al. om en patient med en perforeret tyndtarm, der viste skeletmyopati under en måneds lang parenteral ernæring.4 Siden da har der været ca. 20 tilfælde af selenmangel under total parenteral ernæring i litteraturen på verdensplan, men de fleste tilfælde fik total parenteral ernæring på grund af operation for tarmsygdomme eller inflammatoriske tarmsygdomme. Så vidt vi ved, findes der ingen rapport, der omhandler en patient med anorexia nervosa ledsaget af selenmangel, selv om total parenteral ernæring er en populær metode til at forbedre ernæringstilstanden hos svært afmagrede patienter med anorexia nervosa. Den fænotypiske forskel i forbindelse med manifestation af enten skeletmyopati eller kardiomyopati er ikke kendt på nuværende tidspunkt. Livsmiljøet, selenindholdet i hele kroppen og niveauet af andre antioxidanter, såsom E-vitamin, synes at påvirke hinanden.

Den pludselige død forekommer lejlighedsvis hos patienter med anorexia nervosa på grund af arytmi og hjertesvigt. Da selenmangel kan forårsage kardiomyopati og pludselig død, bør vi nøje overvåge for selenmangel ved anorexia nervosa, især hos patienter, der er på langvarig total parenteral ernæring.