Introducción
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos de diversas etiologías que se caracterizan por niveles crónicos elevados de glucosa en sangre como resultado de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas.1
A nivel mundial, más de 400 millones de adultos viven con DM, una enfermedad, que causó 1,6 millones de mortalidad en 2015.2 Se estima que el número de personas con DM en el mundo aumentará de 382 millones en 2010, a 592 millones en 2035, y uno de cada diez de la población mundial podría estar afectado por la diabetes, para el año 2035.3
La DMT2 representa el 90-95% de toda la DM y afecta a alrededor del 7% de la población general.1 La DMT2 ha aumentado a un ritmo rápido y se ha convertido en un grave problema de salud a nivel mundial,1,4 y su incidencia va en aumento, especialmente en los países de ingresos medios y bajos.5
La hiperglucemia crónica de la diabetes, especialmente cuando está mal controlada, provoca daños, disfunciones y fallos a largo plazo en diferentes órganos del cuerpo como los ojos, los riñones, los nervios, la sangre y los vasos sanguíneos.6 La anemia es uno de los trastornos relacionados con la sangre más comunes y prevalentes que se producen en los pacientes con diabetes.7 La anemia es uno de los trastornos sanguíneos más comunes y prevalentes que se producen en los pacientes con diabetes.7 La anemia se produce sobre todo en los pacientes con DM que también tienen insuficiencia renal.8,9 Los datos indican que la existencia de anemia en la DM2 se asocia normalmente con la incapacidad del riñón para producir la eritropoyetina adecuada.10-13 El riesgo de que se produzca anemia en los pacientes con DM con insuficiencia renal es mayor y se produce antes que en los pacientes con el mismo nivel de insuficiencia renal de otras etiologías.8,9,14 No obstante, la aparición temprana de anemia en pacientes con DM sin afectación renal,15 y la aparición de anemia más frecuente y más grave en pacientes con DM en comparación con pacientes con el mismo nivel de afectación renal por otras causas,9,14,15 pone de manifiesto la presencia de algunas otras causas de anemia en estos pacientes.15
La neuropatía diabética, la actividad inflamatoria crónica, el aumento de los niveles de los productos finales de la glicación avanzada (AGE), la hipersensibilidad a la eritropoyetina, los efectos del estrés oxidativo y los medicamentos antidiabéticos son otras posibles causas de anemia en los pacientes con DM.6,16-20
Los resultados de muchos estudios mostraron que en las clínicas de diabéticos, la prevalencia de anemia no reconocida es casi dos o tres veces mayor que en la población general. Además, los pacientes con DM tienden a desarrollar anemia a edades más tempranas y con mayor gravedad que la población general, lo que pone a estos pacientes en mayor riesgo de complicaciones, y esta carga adicional contribuye en gran medida a la enfermedad vascular comórbida del paciente y a los resultados adversos.21-26
La prevalencia de la anemia entre los pacientes con DMT2 varía en diferentes zonas; hasta un 20% en Australia,27 46,5% en la población caribeña,28 41,7-63% en Pakistán,29,30 41,4% en Camerún,31 29,8% en Etiopía,32 y 63% en Egipto.33
La anemia en los pacientes con DM es una complicación común y a menudo desatendida y no tratada de la diabetes, que puede tener una consecuencia negativa en el desarrollo y la progresión de otras complicaciones macrovasculares y microvasculares relacionadas con la diabetes que pueden potenciar aún más la progresión de la anemia, haciendo el círculo vicioso.34 Cada vez hay más pruebas que indican que la anemia en los pacientes con DMT2 es un indicador fuerte e independiente de un mayor riesgo de complicaciones macro y microvasculares relacionadas con la diabetes.10,35-38 Provoca la aparición temprana y la rápida progresión de complicaciones como la nefropatía diabética, la retinopatía diabética, la neuropatía diabética, las enfermedades renales terminales, la cardiopatía isquémica y las úlceras de pie diabético que no cicatrizan.35
Como en Etiopía con una incidencia creciente de DM,39 se hace obligatorio ser consciente de estas comorbilidades lo antes posible. A pesar de estos hechos, la información sobre la prevalencia de la anemia y sus factores asociados entre los pacientes con DM es muy escasa en los países del África subsahariana, incluida Etiopía, donde otros factores adicionales que pueden contribuir, como las deficiencias nutricionales y las enfermedades infecciosas, son muy comunes y se espera que empeoren la carga de la anemia.
Este estudio proporcionará información importante sobre la carga de la anemia y sus factores asociados entre los pacientes con DMT2, que se utilizarán como datos de referencia para una mayor investigación y serán útiles para los responsables políticos y otras partes interesadas para desarrollar intervenciones que hagan hincapié en el cribado de rutina y el tratamiento adecuado de la anemia entre los pacientes con DMT2. Por lo tanto, este estudio se llevó a cabo para determinar la prevalencia de la anemia y sus factores asociados entre los pacientes T2DM en el Hospital de Referencia Debre Berhan.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio transversal basado en el hospital entre los pacientes T2DM en las clínicas de seguimiento de la DM en el Hospital de Referencia Debre Berhan (DBRH) en el noreste de Etiopía, durante un período de dos meses (1 de abril a 30 de mayo de 2019). El DBRH está situado en la ciudad de Debre Berhan del estado regional de Amhara, a unos 130 kilómetros al noreste de Addis Abeba, en la carretera principal a Dessie, y tiene una altitud de 2.840 metros sobre el nivel del mar. En la actualidad, el DBRH es el único hospital público de la ciudad de Debre Berhan y atiende a 2,8 millones de personas.40 Hay diferentes unidades y clínicas que prestan servicio a los clientes. Entre estas clínicas, la de diabetes registra, trata y atiende a todos los pacientes diabéticos diagnosticados.
Un total de 249 pacientes con DMT2 con más de seis meses de seguimiento en la clínica de diabetes fueron incluidos en el estudio mediante una técnica de muestreo aleatorio sistemático. Se consideraron en el estudio todos los pacientes adultos con DMT2 (≥18 años) que acudieron a la clínica de diabetes en los períodos de estudio. Se excluyeron los pacientes con enfermedades hematológicas conocidas, los pacientes que tenían antecedentes de parto dentro de los 3 meses anteriores al período de recogida de datos y, las mujeres embarazadas, los que estaban críticamente enfermos, y aquellos pacientes con antecedentes de pérdida de sangre aguda o crónica y transfusión de sangre dentro de los 3 meses de la inscripción. También se excluyeron los pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC) conocida, con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y con enfermedades malignas, incluidas las hematológicas.
El tamaño de la muestra se calculó mediante una fórmula de proporción poblacional única, tomando p=29,8% (proporción prevista de anemia en la DMT2),32 un margen de error tolerable del 5% (d=0,05) y un intervalo de confianza (IC) del 95% (Z a/2 =1,96). Así, el tamaño mínimo de la muestra obtenida fue de 321. Se empleó una fórmula de corrección y pasó a ser de 226. Añadiendo una tasa de no respuesta del 10%, se incluyeron en el estudio un total de 249 pacientes con DMT. Para seleccionar a los participantes en el estudio, se utilizó una técnica de muestreo aleatorio sistemático (es decir, uno de cada tres pacientes).
Los datos se recogieron mediante un cuestionario semiestructurado. Tres recolectores de datos (una enfermera y dos profesionales de laboratorio) recogieron los datos. La información recogida incluye características sociodemográficas, características clínicas, medidas antropométricas y análisis de laboratorio. Los datos sociodemográficos y las características clínicas, como la duración de la DM, se recogieron mediante una guía de entrevista; mientras que la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes, como la retinopatía, la neuropatía, la nefropatía y otras complicaciones; los antecedentes de hipertensión y la medicación actual para la diabetes se recogieron mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes. También se registraron cuatro mediciones consecutivas de glucosa en sangre en ayunas, incluyendo la medición en el momento del período de recogida de datos, a partir de los registros médicos de los pacientes para calcular el nivel medio de glucosa en sangre.
Se midieron las medidas antropométricas como el peso (kg), la altura (m) y la circunferencia de la cintura de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros (kg/m2). El IMC de los participantes se clasificó en: peso inferior a 18,5 kg/m2, normal (18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (25-29,9 kg/m2) y obesidad (≥ 30 kg/m2).41 La obesidad central medida por el perímetro de la cintura se define como >102 cm en los varones y >88 cm en las mujeres.42 La presión arterial (PA) se midió con un esfigmomanómetro aneroide después de 10 minutos de descanso en posición sentada. La hipertensión se definió como una presión arterial sistólica (PAS) ≥130 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) ≥80 mmHg o el uso actual de medicación antihipertensiva.
Para los datos de laboratorio, de cada participante se recogieron seis mL de sangre venosa en condiciones asépticas por punción venosa de la vena utilizando una jeringa desechable de la siguiente manera: 3 mL en un tubo de etilendiaminotetraacetato (EDTA) para la determinación de los índices de hemoglobina y glóbulos rojos (RBC), y los 3 mL restantes en un tubo normal para el análisis de la creatinina sérica. Los valores de hemoglobina (Hgb) y los índices de glóbulos rojos (MCV, MCH y MCHC) se calcularon con el analizador de hematología ABX Micros 60 (Horiba-ABX, Montpellier, Francia). Para el análisis de la creatinina sérica, los 3 mL de sangre restantes se recogieron en un activador de coágulos con un tubo de ensayo de gel y se dejaron coagular a temperatura ambiente durante 30 minutos. Tras la coagulación completa, las células se separaron del suero por centrifugación a 3000 RPM durante 5 minutos. A continuación, se determinó la creatinina sérica utilizando el analizador químico automático ECHO XPC (Edif instruments, Italia) en mg/dl.
Se utilizaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para definir la anemia como Concentración de Hgb <13 g/dl para los hombres y < 12 g/dl para las mujeres.43 Se clasificó además en anemia leve (mujer: 11-11,9 g/dl; hombre: 11-12,9 g/dl), anemia moderada (8-10,9 g/dl) y anemia grave (< 8 g/dl).44 Se definió microcítica como VCM < 80 fl, macrocítica: VCM >100 fl e hipocrómica: Valor de MCHC < 31 g/dl.29 Los valores de creatinina sérica se consideraron anormales si los valores del análisis de creatinina sérica eran > 1,5 mg/dl para los varones y > 1,3 mg/dl para las mujeres.45 Buen control glucémico: una media de cuatro mediciones consecutivas de glucemia en ayunas era ≤ 130 mg/dl y Mal control glucémico: una media de cuatro mediciones consecutivas de glucemia en ayunas era >130 mg/dl.46
La función renal se estimó utilizando la versión simplificada de la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): 186 × SCr (mg/dl)-1,154 × edad (años) -0,203 × 0,742 (si es mujer) × 1,210 (ya que los participantes en el estudio son de raza negra). En función del resultado, se clasificó en tasa de filtración glomerular estimada normal o aumentada (TFGe ≥ 90 mL/min/1,73 m2), insuficiencia renal leve (TFGe 60-89,9 mL/min/1,73 m2), insuficiencia renal moderada y grave (TFGe <60 mL/min/1,73 m2).47
Para garantizar la buena calidad de los datos, el cuestionario se probó previamente en el 5% del tamaño real de la muestra en aquellas personas que no participaron en el estudio, se impartió formación a los recopiladores de datos, se registraron las mediciones físicas tres veces y se llevó a cabo un estrecho seguimiento del proceso de recopilación de datos. También se garantizó la calidad de las muestras de sangre durante las fases preanalítica, analítica y postanalítica siguiendo los procedimientos operativos estándar.
Antes de introducir los datos, se limpiaron y comprobaron; para detectar cualquier valor que faltara. A continuación, se introdujeron en Epi-data manager versión 4.4.1.0 y se exportaron al software estadístico SPSS versión 22 para su análisis. A continuación, los datos se procesaron mediante un análisis descriptivo, como la distribución de frecuencias, la tabulación cruzada y las medidas de resumen. Se realizó un análisis de regresión logística multivariante (paso a paso hacia atrás) para las variables seleccionadas con un valor p < 0,25 en el análisis de regresión logística bivariante y se utilizaron las correspondientes odds ratio ajustadas (AOR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para identificar los factores asociados de forma independiente con la anemia. El valor p con < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Características demográficas de los participantes
En el estudio se incluyó un total de 249 pacientes con DMT2, de los cuales 128 (51,4%) eran mujeres. Sus edades oscilaban entre los 36 y los 80 años, con una media (± DE) de 53,71 ± 10,41 años. Más de la mitad de los participantes, 132 (53%), tenían entre 45 y 60 años. Del total de encuestados, 172 (69,1%) estaban casados, mientras que 31 (12,4%) eran solteros y 46 (18,4%) eran divorciados y viudos. Ciento setenta y dos (69,1%) de los participantes procedían de zonas urbanas. Alrededor de 71 (28,5%) de las encuestadas tenían un nivel de estudios superior. En cuanto a la situación laboral de los participantes, 104 (41,8%) eran empleados públicos y 45 (18,1%) estaban empleados en una organización privada (Tabla 1).
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Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con DMT2 en el hospital de referencia de Debre Berhan, noreste de Etiopía, 2019 (n=249) |
Características clínicas de los participantes
La duración de la DM osciló entre 8 meses y 24 años, con una media (±SD) de 7.49±4,6 años. Del total de los encuestados, 102 (41%) tenían menos de cinco años de duración de la DM, seguidos por 84 (33,7%) de cinco a diez años. El resultado del IMC de los pacientes en el momento del estudio indicó que 162 (65,1%) y 76 (30,5%) de ellos tenían un IMC normal (18,5-24,9 Kg/m2) y un IMC superior (≥ 25 kg/m2), respectivamente. Setenta y ocho (31,3%) de los participantes presentaban registros documentados de al menos una de las complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes. La retinopatía 33 (13,3%) fue la complicación más prevalente, seguida de la nefropatía diabética 15 (6%), la úlcera del pie relacionada con la diabetes 14 (5,6%), la neuropatía 6 (2,4%), y con más de una complicación 10 (4%). Ochenta y tres (33,3%) de los participantes eran hipertensos, con 77 (30,9%) y 63 (25,3%) de participantes con PAS de ≥ 130 mmHg y PAD de ≥80 mmHg, respectivamente. La media de cuatro niveles consecutivos de glucosa en sangre en ayunas (GPA), incluida la GPA durante los períodos de estudio, osciló entre 101,25-264,25 mg/dl, con una media (± SD) de 147,90±35,21 mg/dl. Más de la mitad (54,2%) de los participantes presentaban el nivel de control glucémico deficiente.
La mayoría (85,1%) de los participantes tenían niveles normales de creatinina sérica. La media de la TFG estimada fue de 95,63± 26,2 mL/min/1,73 m2. Ciento cincuenta y siete (63,1%) de los participantes del estudio tenían una TFGe > 90 mL/min/1,73 m2, mientras que 43 (17,3%) de los participantes tenían una TFGe <60 mL/min/1,73 m2 (Tabla 2).
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Tabla 2 Características clínicas de los participantes del estudio en el hospital de referencia Debre Berhan, noreste de Etiopía, 2019 (n=249) |
Prevalencia de la anemia entre los pacientes con DMT
El nivel de hemoglobina de los participantes fue, de 9.4 g/dl a 17,5 g/dl, con una media (± DE) de 14,32 ± 1,68 g/dl. La media (± DE) de la hemoglobina fue de 14,73 ± 1,53 g/dl y 13,93 ± 1,73 g/dl en los participantes masculinos y femeninos, respectivamente. La prevalencia global de la anemia en los participantes en el estudio fue del 20,1% (IC del 95% = 15,3-25,3%); con 23 (19,01%) en los hombres y 27 (21,1%) en las mujeres. La media (± SD) de los niveles de Hb de los pacientes anémicos varones y mujeres fue de 12,2± 0,73 g/dl y 11,4±0,58 g/dl, respectivamente. De los pacientes anémicos con DMT, 42 (84%) y 8 (16%) tenían anemia leve y moderada, respectivamente. No se detectó anemia grave en este estudio. De estos pacientes anémicos, ninguno de ellos fue examinado para detectar anemia (Figura 1).
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Figura 1 Prevalencia y grado de anemia entre los pacientes con DM tipo 2; atendidos en el Hospital de Referencia Debre Berhan, noreste de Etiopía, del 1 de abril al 30 de mayo de 2019. |
La media (± SD) de MCV fue de 92,5 ± 5,2 fL y 91,6 ± 4,9 fL en pacientes anémicos y no anémicos, respectivamente. Asimismo, la media (± SD) de MCHC fue de 33,9 ± 1,6 g/dl y 34,2 ± 1,6 g/dl en pacientes anémicos y no anémicos, respectivamente. Las diferencias en la distribución tanto del VCM como de la MCHC en los grupos no anémicos y anémicos no fueron estadísticamente significativas (p>0,05).
La mayoría de los pacientes anémicos, 42 (84%) tenían un VCM entre 80-100 fL, y 45 (90%) de los pacientes anémicos tenían una MCHC superior a 32 g/dl. En general, 42 (84%) de los pacientes tenían anemia normocítica normocrómica, 3 (6%) tenían anemia microcítica hipocrómica y 5 (10%) anemia macrocítica (Figura 2).
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Figura 2 Distribución de MCV y MCHC de pacientes anémicos con DM tipo 2; atendidos en el hospital de referencia Debre Berhan, noreste de Etiopía, del 1 de abril al 30 de mayo de 2019. |
Factores asociados a la anemia entre los pacientes con DMT2
Para evaluar la asociación de cada variable independiente con la aparición de anemia, se realizó una regresión logística binaria entre la aparición de anemia (variable dependiente) y los factores seleccionados (variable independiente). Para identificar el determinante más significativo de la anemia, los factores que mostraron un valor p ≤ 0,25 en el análisis bivariable fueron candidatos al modelo de regresión logística multivariable. En el análisis de regresión logística múltiple, los pacientes con edad >60 años (AOR=3,06, IC 95%: 1,32-7,11), mal control glucémico (AOR=2,95, IC 95%: 1,22-7,15), duración de la DM >10 años (AOR=2,75, IC 95%: 1,17-6,48), complicaciones diabéticas (AOR=3.81, IC 95%: 1,65-8,81), FGe 60-89,9 mL/min/1,73 m2 (AOR=2,91, IC 95%: 1,15-7,37), FGe <60 mL/min/1,73 m2 (AOR=6,58, IC 95%: 2,42-17,93), se asociaron significativamente con la aparición de anemia (Tabla 3).
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Tabla 3 Regresión logística multivariable de las variables asociadas a la anemia entre los pacientes con DMT2 que acuden al hospital de referencia Debre Berhan, en el noreste de Etiopía, 2019 (n=249) |
Discusión
En este estudio transversal de base institucional, se ha evaluado la prevalencia de la anemia y sus factores asociados entre los pacientes con DMT2 en el Hospital de Referencia Debre Berhan, en el noreste de Etiopía. Se encontró que uno de cada cinco pacientes con DMT tenía anemia. También se encontró que la prevalencia de la anemia estaba significativamente asociada con los diferentes estadios de la función renal, según el FGe, la edad de los pacientes, la duración de la DM, el nivel de control glucémico y la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes.
En este hallazgo, la prevalencia total de la anemia entre los pacientes con DMT2 fue del 20,1% (IC del 95% = 15,7-25,3%). Esto coincide con el estudio realizado en Australia (23,3%),48 China (22,0%),26 e Irán (19,6%).24 Sin embargo, este hallazgo fue relativamente más alto que un estudio realizado por Rani et al. en la India (12,3%),49 y Kuwait (13%).50 Por otro lado, este hallazgo fue relativamente más bajo que un estudio transversal realizado en Brasil (34,24%),21 Kuwait (29,7%),35 Egipto (63%),33 Reino Unido (59%),51 Caribe (46.5%),28 Irán (30,4%),52 Pakistán (63%),53 Malasia (31,7-39%),54,55 y el Hospital Fenote Selam (29,8%).32 Estas diferencias podrían deberse a las diferencias en la elevación geográfica sobre el nivel del mar, la etnia, la edad de los participantes en el estudio, la duración de la DM y el nivel de desarrollo del país, ya que afecta a la calidad de la prestación de la atención sanitaria.6,8,33,43,56
El estudio trató de demostrar las características morfológicas comunes de la anemia entre los pacientes con DMT2. El cuadro sanguíneo normocrómico fue el tipo morfológico más común de anemia encontrado en este estudio. No es sorprendente ver un cuadro sanguíneo normocrómico de anemia en este estudio, ya que varios estudios anteriores realizados en China,57 Malasia,54,55 India,58,59 e Irak,60 también revelaron esta situación. Dado que los participantes de este estudio eran pacientes con DM, se espera una anemia de enfermedad crónica, cuya morfología es normocítica normocrómica.55,60-62 Además, la anemia normocítica normocrómica podría sugerir la importancia del origen renal de la anemia en los pacientes diabéticos.6,7,63,64 Teniendo en cuenta el porcentaje de pacientes anémicos con función renal alterada en este estudio, la explicación anterior parece aceptable. La alteración renal conduce a la anemia a través de la producción alterada de eritropoyetina por el fibroblasto peritubular del riñón,65-67 las pérdidas de eritropoyetina en la orina,68 la reducción de la vida útil de los glóbulos rojos debido al entorno urémico y el posible papel de la prevención de la eritropoyesis inducida por la uremia circulante.69,70
Sin embargo, este estudio se desvía de otro realizado en la India, que mostró una tasa más alta del tipo de anemia hipocrómica microcítica.71 La baja prevalencia de la anemia hipocrómica microcítica en este estudio podría explicarse por su residencia y el acceso a los servicios sanitarios. En este estudio, cerca de tres quintas partes de los participantes procedían de zonas urbanas en las que los servicios de atención sanitaria relacionados con la nutrición adecuada y una variedad de nutrición eran accesibles.
Aunque el estudio no evaluó el estado dietético, es poco probable que la anemia se debiera a deficiencias nutricionales, ya que la anemia era normocrómica en la mayoría (84%) de los pacientes. En cuanto a los niveles de estado anémico, la mayoría (84%) de los encuestados tenía una anemia leve; lo que también es común en la anemia de enfermedades crónicas como la DM. Este estudio es similar al hallazgo en Malasia.54,55
En este estudio, hubo una relación estadísticamente significativa entre las complicaciones relacionadas con la diabetes y la aparición de anemia. Dado que las complicaciones microvasculares se observan con frecuencia en la diabetes no controlada y de larga duración,53 la razón de probabilidades de desarrollar anemia en pacientes con al menos una complicación diabética era aproximadamente cuatro veces más probable en comparación con los que no tenían ninguna complicación.
El estudio también mostró que las probabilidades de aparición de anemia eran mayores entre los pacientes con DMT2 de edad > 60 años en comparación con los de edad ≤ 60 años. En consonancia con el presente hallazgo, el aumento de la razón de probabilidades para desarrollar anemia también se ha encontrado en el estudio anterior realizado en California,56 Australia,12 China,57 Israel,72 Nigeria,25 y el hospital Finote Selam.32
Además, la edad media de los participantes anémicos (62,0±10,2) es significativamente mayor que la edad media de los participantes no anémicos (51,6±61,4). Este resultado está en línea con un estudio reciente en Kuwait (2018) que mostró que la edad avanzada está asociada con la mayor prevalencia de la anemia en pacientes con DM con la edad media de los pacientes anémicos y no anémicos se encontró que era 60,69 ± 0,198 años, 54,07 ± 0,121 años, respectivamente.35 El estudio realizado en Corea,73 y Australia12 también ha indicado que la prevalencia de la anemia aumenta con la edad avanzada. Este resultado se preveía ya que el envejecimiento está relacionado con la disminución de los niveles de hemoglobina y el aumento de la anemia independientemente del estado de salud.74,75 También puede estar relacionado con las deficiencias de vitaminas como el folato, la anormalidad de la médula ósea y un mayor número de comorbilidades, que son comunes en las personas mayores.73
En este hallazgo, la duración de la DM es uno de los factores asociados a la presencia de anemia. Se observó una relación positiva entre la duración de la DM y la anemia con una mayor probabilidad en los pacientes con >10 años. En comparación con los pacientes con ≤ 10 años de duración de la DM, la odds ratio de desarrollar anemia en los individuos con ≤ 10 años era aproximadamente tres veces mayor. Este hallazgo concuerda con los estudios previos realizados en Australia,12 Corea,76 India,49,77 y Finote Selam.32 La razón de esta mayor probabilidad de desarrollo de anemia con una duración creciente de la DM puede deberse a los efectos crónicos de la hiperglucemia. La hiperglucemia crónica relacionada con la diabetes puede causar un medio hipóxico crónico en el intersticio renal y una alteración de la organización intersticial o de la arquitectura vascular, un crecimiento celular atípico y una proliferación de colágeno en las células tubulares y en los fibroblastos peritubulares, lo que provoca un deterioro de la síntesis de eritropoyetina por parte de los fibroblastos peritubulares.6,20 Además, en los pacientes con condiciones de hiperglucemia prolongada, las células precursoras de los eritrocitos en la médula ósea podrían estar expuestas a una toxicidad directa prolongada de la glucosa, lo que provocaría alteraciones en la producción de eritrocitos.35
Este estudio indicó que las probabilidades de desarrollar anemia entre los encuestados con un mal control glucémico eran tres veces mayores en comparación con los encuestados con un buen control glucémico. Esto es comparable con los hallazgos en Nigeria,78 India,58 Pakistán30 y Kuwait.35 Dado que la síntesis y la liberación de eritropoyetina están controladas en parte por el sistema nervioso autónomo,22,25 y que la neuropatía autonómica diabética es común en una condición de mal control glucémico,79,80 los resultados proponen que la síntesis de eritropoyetina podría inhibirse prematuramente en pacientes con mal control glucémico. Además, en los participantes con DM mal controlada, los precursores de los eritrocitos en la médula ósea también podrían estar expuestos a efectos tóxicos directos prolongados de la glucosa o los glóbulos rojos maduros pueden verse afectados por el estrés oxidativo causando alteraciones en la función de los glóbulos rojos.9
Factores adicionales que han sido implicados en el riesgo de anemia asociada a la hiperglucemia incluyen; el daño inflamatorio sistémico a la arquitectura renal y la consecuente formación de AGE y sus efectos en la médula ósea.10,12,20,22,34,81-83 Estas circunstancias pueden ser provocadas en la diabetes mal controlada que en la diabetes controlada.
Este hallazgo mostró una relación considerable entre la anemia y una disminución de la TFGe. De los 50 participantes en el estudio que estaban anémicos, 36(72%) mostraban una TFGe <90 mL/min/1,73 m2 y posteriormente presentaban anemia normocítica normocrómica, lo que se considera una indicación de que la causa de la anemia puede deberse a la disfunción renal. Las probabilidades de padecer anemia en los participantes con DMT2 y deficiencias renales leves (TFGe de 60-89 mL/min/1,73 m2) eran aproximadamente tres veces mayores que las de los participantes con función renal normal (≥90 mL/min/1,73 m2). La odds ratio para desarrollar anemia entre los participantes con DMT2 y deterioro renal moderado (TFGe < 60 mL/min/ 1,73 m2) fue también aproximadamente siete veces superior a la de los participantes con función renal normal (≥90 mL/min/ 1,73 m2). El estudio realizado en Australia,7 Finote Selam,32 Grecia,84 y Camerún,31 apoyó estos hallazgos.
La anemia es una complicación bien conocida de la enfermedad renal crónica (ERC) relacionada con la diabetes y relacionada con el grado de deterioro renal, principalmente debido al deterioro de la producción de eritropoyetina por parte del fibroblasto peritubular del riñón.84 El hallazgo de este estudio apoya aún más este principio, ya que los resultados mostraron un aumento gradual de la prevalencia de anemia con una reducción progresiva de la función renal. Hay muchos mecanismos potenciales por los que puede existir anemia en pacientes con pruebas de función renal reducidas. El daño a las células productoras de eritropoyetina a través de la fibrosis o de actividades inflamatorias crónicas; los cambios tubulointersticiales; y la neuropatía autonómica, que impide la detección de la anemia por parte de los fibroblastos peritubulares del riñón son los posibles mecanismos.11,85
Aunque este estudio no ha intentado encontrar la causa de la anemia, aquellos pacientes con mayor riesgo podrían ser reconocidos por la presencia de insuficiencia renal, identificada como deterioro de la función renal <90 mL/min/1,73 m2 en pacientes con DM. Esto indica que la causa principal de la anemia puede ser de origen renal. Además, la aparición de anemia en pacientes con DM debería orientar a los profesionales de la salud a examinar la probabilidad de afectación renal.7
El punto fuerte de este estudio es que se trata de uno de los pocos realizados en países en vías de desarrollo en los que las enfermedades crónicas como la DM con sus complicaciones asociadas son cada vez más frecuentes. El estudio tiene sus limitaciones, ya que carece de grupos de control emparejados por edad y sexo; debido a la naturaleza del diseño del estudio, no se identificó la relación causa/efecto; no se evaluó el patrón dietético; el nivel de Hb no se ajustó a la altitud; así como el nivel de estado glucémico se evaluó mediante FBG en lugar de HbA1c. La otra limitación de este estudio es que el punto de corte para la anemia utilizado en este estudio no está validado entre las poblaciones adultas de origen etíope.
Conclusión
Uno de cada cinco pacientes con DMT2 tenía anemia, incluso entre aquellos con una función renal normal evidenciada por el FGe. La mayoría de los pacientes anémicos tenían un tipo de anemia leve. Morfológicamente, el tipo de anemia predominante fue la anemia normocítica normocrómica.
El mal control glucémico, la disminución del FGe, las complicaciones relacionadas con la diabetes, la duración de la DM >10 años y la edad >60 años se asociaron significativamente. Los resultados sugieren la necesidad de incorporar el cribado regular de la anemia en todos los pacientes con DMT, principalmente en los pacientes con estos factores de riesgo identificados, para facilitar la detección precoz y el manejo de la anemia entre los DMT y, en consecuencia, mejorar el cuidado general de estos pacientes.