Colocación del paciente durante la anestesia: Posición prona

Transferencia del paciente

Antes de lograr cualquier posición quirúrgica, el paciente debe ser transferido a la mesa de quirófano. La posición final del paciente es de suma importancia, pero lograr estas posiciones requiere una cuidadosa planificación y coordinación por parte del equipo de quirófano. El plan general para el traslado de cada paciente debe discutirse antes de cualquier movimiento.

Con frecuencia, el paciente puede ayudar en el posicionamiento antes de la inducción de la anestesia. Sin embargo, bajo anestesia general, el equipo del quirófano debe mover y posicionar cuidadosamente a cada paciente. Deben revisarse las comorbilidades pertinentes del paciente. Por ejemplo, los pacientes con obesidad mórbida o fracturas inestables de la columna vertebral requerirán personal adicional para su traslado y colocación. Cuando se traslada al paciente después de la inducción de la anestesia general, el anestesista debe estar al tanto de cualquier alteración de la presión sanguínea y garantizar una presión sanguínea sistémica segura antes de cualquier movimiento del paciente.

Todos los monitores, las líneas intravenosas y el tubo endotraqueal deben manejarse cuidadosamente al trasladar a un paciente. Los ojos deben estar cubiertos con cinta adhesiva para evitar la abrasión de la córnea. Con una excelente comunicación, los pacientes pueden ser trasladados con seguridad y éxito dentro del quirófano.

Posición prona

La posición prona o de decúbito ventral permite el acceso a la fosa craneal posterior, la columna vertebral, las nalgas, el recto y las extremidades inferiores posteriores. La evolución de la posición prona ha aportado mejoras para permitir una excelente exposición quirúrgica y mitigar el riesgo para el paciente. El conocimiento de los cambios fisiológicos asociados a la posición prona, así como de los errores más comunes, permitirá el mantenimiento seguro de la anestesia para diversas operaciones.

Típicamente, la anestesia se induce en una camilla junto a la mesa del quirófano al alcance de todo el equipo de anestesia. Tras la intubación de la tráquea y la colocación de cualquier monitor invasivo, se coloca al paciente en posición prona. Esto se realiza de forma segura como un esfuerzo coordinado del personal de anestesia, quirúrgico y de enfermería en el quirófano.

Una vez en la posición prona, se deben restablecer todos los monitores, así como confirmar que se mantiene una ventilación adecuada. La cabeza se apoya en una almohada de espuma con recortes para los ojos, la nariz y la boca, o se sujeta utilizando el reposacabezas Mayfield y fijando la cabeza.

Se utilizan diversos dispositivos o mesas de posicionamiento, descritos en detalle en las secciones siguientes, para equilibrar el peso del paciente sobre su caja torácica y su pelvis ósea. Los brazos se colocan y se fijan en el costado del paciente o se colocan en tablas de brazos con los brazos abducidos a menos de 90 grados en el hombro y flexionados en el codo, lo que a menudo se denomina la posición «prono superman».

Sin embargo, algunos informes indican que la abducción del brazo a más de 90 grados podría tolerarse mejor en la posición prono con menos lesiones resultantes en el plexo braquial. Esto sólo debe reservarse para casos que exijan una abducción extrema y no para la práctica rutinaria.

Todas las prominencias óseas deben examinarse y acolcharse.

Los genitales de la paciente no deben comprimirse y las mamas deben colocarse en posición medial a las almohadillas torácicas.

Se debe realizar una inspección minuciosa antes de colocar los paños quirúrgicos. Debe comprobarse con frecuencia la posición correcta de la cabeza y el cuello mientras se está en el quirófano, prestando especial atención a los ojos.

Al concluir la operación, el paciente debe ser devuelto con seguridad a una camilla en posición supina antes de la extubación.

¿Qué procedimientos comunes se realizan en esta posición?

La posición prona permite el acceso a la superficie dorsal del cuerpo. Los procedimientos comunes incluyen la cirugía de la fosa craneal posterior, la cirugía de la columna vertebral posterior en todos los niveles, los procedimientos de las nalgas y perirrectales, y las operaciones en los componentes posteriores de la extremidad inferior. Además, los procedimientos de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se realizan a menudo en posición prona modificada.

¿Cuáles son las variaciones comunes de esta posición?

Se han establecido diversas mesas y posiciones modificadas para mantener al paciente en posición prona. El tema común es evitar la compresión abdominal. El aumento de la presión abdominal se transmite al sistema venoso provocando la obstrucción de la VCI. La sangre venosa se ve obligada a regresar al corazón por vías alternativas, incluido el plexo venoso de la columna vertebral de Batson. La distensión de las venas epidurales sin válvulas aumenta la pérdida de sangre intraoperatoria en la cirugía de la columna vertebral, limitando la visualización en el campo operatorio.

Las mesas de quirófano y los dispositivos de posicionamiento habituales incluyen el marco Wilson, la mesa Jackson, el marco Relton, la modificación Mouradian/Simmons del marco Relton y los refuerzos de gel. Entre las variaciones de la posición en decúbito prono se incluye la posición de navaja en decúbito prono para procedimientos rectales.

¿Cuáles son los cambios fisiológicos al colocar a un paciente en esta posición?

Fisiología cardiovascular

La posición en decúbito prono se asocia con varias alteraciones en la fisiología cardiovascular y respiratoria. Al colocar a un paciente en decúbito prono, se produce una disminución predecible del índice cardíaco de hasta un 20%. Esta disminución está causada por una reducción del volumen sistémico secundaria a la disminución del retorno venoso. La frecuencia cardíaca se modifica mínimamente.

Sin embargo, la presión arterial media suele permanecer inalterada secundaria a un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Por lo tanto, la disminución del índice cardíaco sólo se observaría si se vigilara específicamente el gasto cardíaco. La presión arterial, ya sea invasiva o no invasiva, no debería cambiar significativamente al colocar a un paciente en posición prona.

Fisiología respiratoria

El sistema respiratorio tiene un cambio más pronunciado y clínicamente significativo en la posición prona. En general, la capacidad residual funcional (CRF) disminuye en comparación con la posición erecta. Sin embargo, en comparación con el paciente en posición supina, la CRF aumenta en la posición prona. La capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) cambian mínimamente. Además, el flujo sanguíneo pulmonar cambia en la posición de decúbito prono.

La enseñanza clásica describe que el flujo sanguíneo pulmonar depende de la gravedad. En la posición de decúbito prono, la perfusión del pulmón dependiente aumentaría en comparación con el pulmón no dependiente. Sin embargo, trabajos recientes han descubierto que el flujo sanguíneo se distribuye más uniformemente por el pulmón en la posición prona en comparación con la posición supina. Al igual que ocurre con la perfusión pulmonar, la ventilación pulmonar es probablemente menos dependiente de las fuerzas gravitatorias de lo que se pensaba.

Trabajos recientes destacan que la arquitectura de la vía aérea tiene un mayor impacto que la gravedad en la distribución de la ventilación. En general, esto conduce a una mejor adaptación de la ventilación y la perfusión, lo que permite una mejor oxigenación cuando se coloca correctamente en la posición prona.

Si no se coloca correctamente, el exceso de compresión abdominal podría causar un desplazamiento cefálico del diafragma e invadir el pulmón. Esto podría provocar una disminución de la FRC y de la distensibilidad pulmonar, lo que llevaría a un desajuste V/Q.

¿Cuáles son las opciones para el manejo anestésico?

Los procedimientos en posición prona suelen realizarse bajo anestesia general con intubación de la tráquea. Algunos procedimientos, en pacientes aceptables, pueden realizarse con anestesia MAC. Algunos ejemplos son la CPRE y los procedimientos perirrectales. Existen informes sobre el uso satisfactorio de las ML en posición prona.

¿Cuáles son las complicaciones asociadas a esta posición?

Pérdida visual perioperatoria (POVL)

La POVL es un acontecimiento devastador, pero extremadamente raro, que se produce en el 0,0008% de todos los anestésicos. La cirugía de la columna vertebral y la cardíaca son las que presentan la mayor frecuencia de POVL. De hecho, el registro de POVL de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) implicó la cirugía de columna en posición prona en el 67% de los casos de POVL documentados. En los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar, la incidencia parece ser del 0,06% al 0,113% y en los pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral en posición prona, la incidencia es del 0,09%. En la posición de decúbito prono se observan dos patrones principales de lesión: la neuropatía óptica isquémica (ION) y la oclusión de la arteria central de la retina (CRAO). Un análisis detallado de la POVL queda fuera del alcance de este capítulo. A continuación se detallarán los efectos de la pérdida visual relacionados con el posicionamiento del paciente.

La OACR se produce debido a un posicionamiento inadecuado y a la presión externa directa sobre el ojo, lo que aumenta la presión intraocular y provoca isquemia retiniana. La mayoría de las veces, la CRAO es una lesión prevenible que requiere diligencia y controles oculares frecuentes durante todo el procedimiento. Tras la CRAO, el pronóstico general es malo y las opciones de tratamiento disponibles son limitadas. Por este motivo, la prevención debe ser el objetivo del anestesista con controles oculares frecuentes y una cuidadosa colocación de la cabeza.

La ION se ha producido tras una cirugía de columna vertebral instrumentada en posición prona. La etiología específica y los factores de riesgo de la ION siguen sin estar claros. Ciertos factores ocurren con más frecuencia, incluyendo tiempos de cirugía largos, pérdida de sangre extensa, gran reanimación con cristaloides e hipotensión. Sin embargo, la ION se ha producido en ausencia de cada uno de estos factores o en combinación. La posición prona específicamente no parece ser un factor de riesgo independiente para la ION.

En los pacientes de alto riesgo, los que se someten a fusiones espinales extensas o de revisión, no se han establecido firmemente medidas preventivas exactas. En la literatura no se ha demostrado que el mantenimiento de una presión arterial media elevada, la reducción de la activación de las transfusiones o la alteración de la presión intraocular afecten a los resultados. Las recomendaciones actuales para el manejo intraoperatorio incluyen la consideración de coloides cuando sea necesario para la reanimación de gran volumen, evitar la posición de cabeza abajo para maximizar el drenaje venoso, y la consideración de la estadificación para los procedimientos complejos de la columna vertebral.

Lesión nerviosa

La lesión del nervio periférico puede verse después de cualquier posición bajo anestesia, pero el patrón de lesión varía cuando el paciente está en posición prona.

Usando los cambios del potencial evocado somatosensorial (SSEP) como sustituto de las lesiones de los nervios periféricos, la posición prona de «superhombre» con los brazos abducidos, los codos flexionados y las manos junto a la cabeza tuvo un cambio reversible significativamente mayor en comparación con cuando los brazos estaban recogidos a los lados del paciente. Algunos autores recomiendan colocar los brazos del paciente a los lados siempre que sea posible.

Se debe intentar mantener los brazos en abducción a no más de 90 grados para disminuir el riesgo de lesiones nerviosas, específicamente en el plexo braquial. Puede producirse una neuropatía cubital, pero no se ha descubierto que la posición prona sea un factor de riesgo independiente. La posición prona sí aumenta el riesgo de lesión del nervio cutáneo lateral del muslo.

Otras lesiones

Aunque se producen otras lesiones extremadamente raras mientras se está en posición prona, merece la pena señalar varias de ellas para concienciar a quienes proporcionan anestesia en posición prona. Se ha mencionado anteriormente que mantener la cabeza y el cuello en una posición neutra es esencial para limitar las lesiones de la médula espinal y del plexo braquial.

Además, ha habido un número limitado de informes de lesiones de la carótida y la arteria vertebral debido a un exceso de rotación, flexión o extensión del cuello. Esta mala posición del cuello también podría impedir el flujo de salida venoso de la cabeza, no sólo aumentando el riesgo de POVL como se ha descrito anteriormente, sino también causando macroglosia a través del pinzamiento del drenaje venoso de la lengua que posiblemente complique la extubación.

Además, la presión directa sobre partes externas del paciente, incluidas las regiones malares, la barbilla, el pecho, la cresta ilíaca y los genitales, podría provocar isquemia cutánea localizada y necrosis.

Menos reconocido es el potencial de compresión abdominal sobre órganos sólidos específicos. Aunque es poco frecuente, se han notificado varios casos de isquemia hepática atribuidos a la compresión directa.

Como se ha dicho anteriormente, se debe limitar la compresión abdominal para mejorar la hemodinámica, pero también para evitar complicaciones postoperatorias potencialmente devastadoras y poco frecuentes.

¿Qué estrategias se pueden utilizar para disminuir el riesgo de lesiones en esta posición?

Al igual que con otros procedimientos, debe realizarse un posicionamiento adecuado de la cabeza y el cuello en posición prona y comprobarse continuamente durante todo el caso para evitar lesiones de la médula espinal y del nervio del plexo braquial.

Debe hacerse todo lo posible para evitar una flexión, extensión o rotación excesivas del cuello que no se consideren necesarias para una exposición quirúrgica adecuada.

La CRAO relacionada con el posicionamiento del paciente en posición prona parece ser una lesión prevenible mediante comprobaciones oculares cuidadosas y repetidas. Aunque no se ha establecido el tiempo exacto entre las comprobaciones oculares para prevenir la CRAO, los estudios en animales sugieren que los ojos deben comprobarse al menos cada 20 minutos. Los dispositivos específicos diseñados para apoyar la cabeza durante la posición prona están diseñados para dejar una ventana abierta para los ojos, distribuyendo el peso de la cabeza en las estructuras óseas.

Los sistemas de espejos colocados en la mesa del quirófano pueden ayudar a las comprobaciones oculares.

Cuando se coloca al paciente en el reposacabezas Mayfield con la cabeza inmovilizada, no hay presión directa sobre los ojos, pero hay que estar atento a cualquier equipo quirúrgico o de anestesia que pueda comprometer los ojos del paciente.

El simple hecho de tapar los ojos con cinta adhesiva antes de colocar al paciente en decúbito prono parece ser mejor que utilizar dispositivos de protección ocular como gafas. Estos dispositivos podrían desplazarse durante el procedimiento y comprimir inadvertidamente los ojos.

No se aconseja utilizar el reposacabezas en forma de herradura en la posición de decúbito prono debido al movimiento inadvertido de la cabeza que provoca la compresión de cualquiera de los ojos.

Aunque la incidencia de la ION aumenta en los pacientes que se someten a cirugía de la columna vertebral en la posición de decúbito prono, parece que la posición de decúbito prono por sí sola no aumenta el riesgo de esta forma de POVL. Más bien, la ION es una combinación de factores que conducen a una complicación devastadora. En un esfuerzo por disminuir el riesgo de ION al colocar a un paciente en decúbito prono, debe evitarse la posición con la cabeza hacia abajo. En esta posición, el drenaje venoso de la cabeza puede verse comprometido, lo que provoca una congestión venosa y posiblemente una disminución de la perfusión del nervio óptico. Una posición neutra o ligeramente levantada de la cabeza permitirá un mejor drenaje venoso de la cabeza.

Para evitar otras lesiones relacionadas con la presión, deben comprobarse todos los lugares potenciales de lesión durante la colocación. Esto incluye los ojos, pero también debería incluir todas las prominencias óseas, las mamas, los genitales, los brazos y el abdomen. Evitar la compresión abdominal limita la obstrucción de la VCI y también la rara complicación de la isquemia de órganos sólidos intraabdominales.

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