– Ver:
– Hernia discal en el niño:
– Discos intervertebrales:
– Anatomía:
– la hernia discal puede variar en gravedad desde la protrusión discal a la extrusión discal, hasta finalmente el secuestro discal;
– contención discal:
– con una hernia discal contenida, el material del disco se hernia a través del anillo interno pero no del anillo externo;
– el material está, por tanto, contenido, pero todavía puede distorsionar la trayectoria del nervio;
– con una hernia no contenida, el material discal penetra tanto en la capa interna como en la externa del anillo;
– el material puede residir bajo el ligamento longitudinal posterior o puede penetrar a través de él, o puede quedar secuestrado como un fragmento libre;
– hernia discal posterolateral:
– la protrusión suele ser posterolateral en el canal vertebral, donde puede comprimir las raíces de un nervio espinal;
– con la hernia posterolateral, el disco no afectará al nervio correspondiente en número a ese disco intervertebral (ese nervio emerge por encima del disco);
– obsérvese que cada nervio emerge por la parte superior del foramen y se apoya en el cuerpo de la vértebra superior;
– el disco protruido suele comprimir el nervio inferior siguiente, ya que ese nervio cruza el nivel del disco en su camino hacia su foramen;
– por lo tanto, la protrusión del quinto disco lumbar suele afectar a S1 en lugar de a L5;
– en este caso, una hernia de disco L4-L5 sobresaldrá sobre la raíz nerviosa L5;
– hernia central (posterior):
– en los segmentos lumbares inferiores, la hernia central puede dar lugar a una radiculopatía S1
– con menor frecuencia, un disco protruido por encima de la segunda vértebra lumbar puede comprimir la propia médula espinal o puede dar lugar a un síndrome de cauda equina;
– hernia discal lateral lejana:
– puede comprimir la raíz nerviosa por encima del nivel de la hernia (por lo tanto, una hernia lateral lejana L4-L5 puede dar lugar a una radiculopatía L4);
– se produce en el 6-10% de todas las hernias discales lumbares;
– la raíz nerviosa L4 es la más afectada;
– el paciente suele tener un dolor radicular intenso (ciático el 25% y femoral el 75% de las veces);
– cuando el dolor es femoral, dormir en posición prona es especialmente doloroso;
– inyección de esteroides localizada:
– en el estudio de Weiner y Fraser (JBJS 1997), se produjo un alivio sostenido de los síntomas en 27 de 30 pacientes;
– el abordaje quirúrgico puede consistir en un abordaje intertransversal de división muscular, que permite la exposición del nervio espinal y del ganglio de la raíz dorsal;
– referencias:
– hernias discales lumbares foraminales y extraforaminales.
– Hernia discal lumbar lateral lejana. La clave del abordaje intertransversal.
– El abordaje paraespinal de desdoblamiento del sacroespinoso en la columna lumbar.
– Inyección foraminal para la hernia discal lumbar lateral.
– Presión discal / Fracaso:
– la presión intradiscal es mayor cuando se está sentado que cuando se está de pie;
– sentado- inclinado hacia delante > sentado > de pie > tumbado de lado > supino;
– la rotación combinada con la flexión son las peores posiciones para la lesión discal;
– se eleva al inclinarse hacia delante, inclinarse de lado, levantar, toser, estornudar y hacer esfuerzos;
– la flexión, la extensión y la flexión lateral producen pequeños desplazamientos del núcleo;
– la carga cíclica asimétrica &combinada con la flexión lateral, la compresión y la flexión son factores de riesgo de hernia discal;
– Presentación clínica y Dx:
– dolor discogénico:
– con radiculopatía, debe haber un predominio del dolor de piernas sobre el dolor de espalda; – Examen: (examen neurológico y examen de la columna lumbar)
– elevación de la pierna recta: se utiliza para diagnosticar la radiculopatía de L5 y S1;
– prueba de estiramiento del fémur: se utiliza para diagnosticar la radiculopatía de L4;
– esta prueba se realiza elevando la pierna mientras el paciente está en decúbito prono;
– prueba de flexión con alivio de peso: – RMN de la hernia discal: – Historia natural:
– el pronóstico de la hernia discal es generalmente bueno independientemente del tratamiento;
– los pacientes operados de hernias discales probadas mejoraron más rápidamente que los pacientes tratados de forma no operativa;
– en un plazo de 4-5 años tanto los grupos de tratamiento operativo como los no operativos tendrán generalmente una recuperación
neurológica comprensible;
– por lo tanto, los resultados a largo plazo son similares con o sin cirugía;
– de todos los pacientes que sufren ciática aguda, menos del 25% requerirán cirugía;
– a pesar del buen pronóstico general, algunos pacientes no se recuperarán, como este paciente que tenía una atrofia crónica del compartimento anterior y una leve caída del pie (nunca fue tratado operativamente); – Manejo invasivo:
– inyección epidural de esteroides:
– los mejores efectos se encuentran en pacientes cuyo dolor de piernas (o síntomas radiculares) es peor que el dolor de espalda;
– probablemente debería probarse al menos una inyección epidural en la mayoría de los pacientes con una hernia discal, ya que a menudo es la inflamación
generada por el disco la que causa los síntomas, más que la compresión mecánica directa del material discal;
– inyección selectiva de la raíz nerviosa:
– se realiza un radiculograma de contraste para asegurarse de que se inyecta la raíz nerviosa correcta;
– se coloca al paciente en decúbito prono en una mesa fluorada;
– se ajusta el brazo en C para permitir la visualización de la zona objetivo en posiciones posteroanterior, oblicua y lateral;
– se selecciona el lugar de entrada para permitir la visualización del borde lateral de la pars interarticularis, la apófisis transversa y las facetas articulares del lado que se va a
inyectar a unos pocos centímetros de la columna vertebral;
– el espacio discal a ese nivel suele estar perfilado;
– utilice una aguja espinal de calibre 22 con un bisel corto y considere la posibilidad de doblar la punta para facilitar la entrada;
– la inyección se administra en la parte anterosuperior del agujero lumbar seleccionado;
– la solución de contraste se inyecta bajo control fluoroscópico para verificar la colocación correcta de la aguja y para verificar la ausencia de inyección intravascular;
– inyecte un cc de bupivacaína al 025 % de bupivacaína junto con un cc de betametasona (seis miligramos por cc);
– referencias:
– El uso de esteroides epidurales en el tratamiento del dolor radicular lumbar. Un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego.
– El efecto de las inyecciones de raíz nerviosa en la necesidad de tratamiento quirúrgico del dolor radicular lumbar. A Prospective, Randomized, Controlled, Double-Blind Study
– discectomía percutánea
– discectomía
– manejo postoperatorio:
– Complicaciones:
– Disquitis postoperatoria:
Escisión discal lumbar en niños y adolescentes.
La forma y estructura del disco extruido.
Cambios bioquímicos asociados al disco intervertebral humano sintomático.
Hernia discal lumbar: Estudio prospectivo controlado con 10 años de observación.
Cambios histológicos en los discos intervertebrales lumbares envejecidos. Su papel en las protrusiones y prolapsos.
Desarrollo histológico de la hernia discal intervertebral.
Prueba de sensibilidad de las extremidades inferiores en pacientes con hernia discal intervertebral lumbar.
Dolor de espalda y ciática.
Cirugía de la hernia discal lumbar: ¿Cuáles son las opciones? Murrey DB, Hanley EN. J Musculoskel Med. Jan. 1999:39.