Poliittiset päättäjät pyrkivät monissa maissa vahvistamaan perusterveydenhuoltoa ja yhteisöpohjaisia palveluita varmistaakseen tasapuolisen, helposti saatavilla olevan ja laadukkaan hoidon. Israelissa ja muissa korkean tulotason maissa ollaan parhaillaan tekemässä muutoksia terveydenhuollon työvoimaan, usein perusterveydenhuollossa ja yhteisöissä työskentelevien sairaanhoitajien osalta. Nissanholtz-Gannotin ym. artikkeli lähihoitajista Israelissa julkaistaan samaan aikaan, kun maailmanlaajuisesti on meneillään monia uudistuksia, joilla laajennetaan sairaanhoitajien tehtäviä. Tässä kommentissa pohdimme Israelin tilannetta kansainvälisen todistusaineiston valossa.
Sairaanhoitajien tehtävät kroonisen hoidon alalla laajenevat monissa maissa ympäri maailmaa vastauksena potilaiden kasvaviin tarpeisiin.
Israelissa toimivien lähihoitajien keskuudessa tehdyssä kyselytutkimuksessa 85 % ilmoitti, että heidän työnsä luonne oli muuttunut olennaisesti lähimenneisyyden aikana (ibid.) . Useimmat muutokset liittyivät kroonisiin sairauksiin. Israelissa 38 % lähihoitajista ilmoitti, että kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden hoitaminen oli heidän pääasiallinen työtehtävänsä tavanomaisen hoitotyön lisäksi. Esimerkkejä yleisesti ilmoitetuista uusista tehtävistä olivat hoitoprosessin hallinta, ennakoivan toimintasuunnitelman laatiminen kroonisista sairauksista kärsiviä potilaita varten ja kohderyhmien tavoittaminen (80 %, 77 % ja 52 %).
Samankaltaista kehitystä on havaittavissa myös muissa maissa maailmassa. Kansainvälisessä tutkimuksessa, joka kattoi 39 maata, kaksi kolmasosaa oli laajentanut sairaanhoitajien toiminta-aluetta perusterveydenhuollossa . Kroonisista sairauksista ja tarpeesta tarjota kattavampia palveluja on tullut tärkeitä tekijöitä, jotka ovat johtaneet sairaanhoitajien uudenlaiseen ammattitaitoon ja tehtävien uudelleenjakoon perusterveydenhuollon työvoimassa . Esimerkiksi Australiassa, Kanadassa, Suomessa, Irlannissa, Alankomaissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Yhdysvalloissa hoitavat kroonisista sairauksista kärsiviä potilaita sairaanhoitajat (Nurse Practitioners, NP) tai muut kehittyneet sairaanhoitajat (Advanced Practice Nurses, APN), jotka ovat yleensä suorittaneet maisterin tutkinnon, ja heidän toiminta-alueensa on laajentunut huomattavasti. Näihin kuuluvat valtuudet määrätä testejä, tehdä diagnooseja/suorittaa kehittyneitä terveystarkastuksia, määrätä (tiettyjä) lääkkeitä ja tehdä hoito- ja siirtopäätöksiä (ibid.).
Vaikka yksityiskohtaiset tehtävät ja roolit vaihtelevat maittain, NP:llä voi näissä maissa olla oma potilaspaneeli tai hän voi vastata tietyistä potilasryhmistä, mikä on tärkeää hoidon jatkuvuuden ja tehokkaan työnjaon kannalta. Yhdysvalloissa perusterveydenhuollossa työskentelevät sairaanhoitajat työskentelevät täysin itsenäisesti joissakin osavaltioissa ammatinharjoittamista koskevien lakien mukaisesti, jotka ovat maailman edistyksellisimpiä. Muissa Yhdysvaltojen osavaltioissa laki edellyttää yhteistyösopimusta lääkärin kanssa. Suomessa niin sanotut sairaanhoitajat työskentelevät terveyskeskuksissa tiiviissä yhteistyössä lääkäreiden kanssa ja tekevät rutiinikäyntejä kroonisista sairauksista kärsiville potilaille. Vuodesta 2011 lähtien nämä sairaanhoitajat ovat voineet myös määrätä jatkuvasti lääkkeitä potilaille, joilla on verenpainetauti, tyypin 2 diabetes ja astma, edellyttäen, että heillä on sairaanhoitajan koulutus ja että he täyttävät muut vaatimukset.
Kaiken kaikkiaan monissa Euroopan maissa sairaanhoitajien roolin laajentaminen on vasta alkuvaiheessa koulutusjärjestelmää uudistamalla, mutta silti sairaanhoitajien virallisia toiminta-alueita on toisinaan laajennettu vain marginaalisesti tai niitä ei ole laajennettu lainkaan. Tällainen epätasainen kehitys taitojen laajentamisen ja ammattialan rajoitusten välillä voi johtaa sairaanhoitajien taitojen ja pätevyyden tehottomaan käyttöön. Useimmissa Euroopan maissa sairaanhoitajilla ei myöskään saa olla omaa potilaspaneelia (ibid.).
Israelissa kahdella kolmasosalla yhteisössä työskentelevistä terveydenhoitajista on akateeminen tutkinto, ja monet heistä ovat saaneet lisäkoulutusta. Useimmilla Nissanholtz-Gannot ym. tutkimukseen osallistuneilla sairaanhoitajilla oli kandidaatin tutkinto (47 %), ja 17 % oli suorittanut maisterin tutkinnon. Koulutustyypistä, opetussuunnitelmista ja opetetuista taidoista ei ole annettu lisätietoja. Vaikka myös Israelissa on otettu käyttöön yksityislääkäreitä, joista osa työskentelee diabeteksen hoidossa, tilanne ei ole verrattavissa Yhdysvaltojen tilanteeseen, jossa yksityislääkäreillä on huomattavasti laajemmat kliiniset tehtävät. Jatkotutkimuksissa olisi selvitettävä yksityiskohtaisia tehtäviä ja työnjakoa lääkäreiden, sairaanhoitajien ja lähihoitajien välillä kroonisen hoidon toteuttamisessa ja selvitettävä, mitkä taitojen yhdistelmämallit ovat tehokkaita ja toimivia Israelissa ja muissa maissa maailmanlaajuisesti.
Sairaanhoitajan roolien laajentaminen terveyden edistämisessä on kehittymässä Israelissa ja muissa maissa, mutta näyttöpohja on rajallinen erityisesti haavoittuvassa asemassa olevissa potilasryhmissä.
Uudessa, laajentuneessa roolissa työskentelevien israelilaislähtöisten lähihoitajien toiseksi useimmin raportoima toimintojen kokonaisuus liittyi terveyden edistämiseen (30 %). Terveydenhoitajat osallistuvat terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn kohderyhmien tunnistamiseen (86 %). Lisäksi sairaanhoitajat ilmoittivat hoitavansa lisätehtäviä, kuten ravitsemus-, tupakointi- ja liikuntaneuvontaa (79 %, 65 % ja 73 %).
Terveyserot lisääntyvät maailmanlaajuisesti. Heikoimmassa asemassa olevilla väestöryhmillä on vaikeuksia päästä terveydenhuoltojärjestelmään ja saada potilaskeskeistä hoitoa. Kanadasta ja Yhdysvalloista on saatu merkityksellisiä kokemuksia siitä, miten terveydenhuollon ammattihenkilöt työskentelevät edistyneissä rooleissa yhteisöissä ja toteuttavat terveyden edistämistoimia, terveyden lukutaitoa edistäviä toimia tai muita ennaltaehkäiseviä palveluita usein haavoittuvassa asemassa oleville väestöryhmille. Esimerkiksi Kanadan Brittiläisessä Kolumbiassa on palkattu sairaanhoitajia maaseutupoliklinikoille työskentelemään syrjäytyneiden ryhmien, kuten hiv/aids-potilaiden, mielenterveysongelmista kärsivien potilaiden tai iäkkäiden, heikkokuntoisten potilaiden kanssa. Tämä on parantanut potilaiden saatavuutta, ammatillista tyytyväisyyttä ja sairaalahoitoon pääsyn määrää. Yhdysvalloissa NP:t ja muut APN:t työskentelevät lääkäreitä todennäköisemmin maaseudulla tai hoitavat haavoittuvassa asemassa olevia potilasryhmiä, esim. vakuuttamattomia tai muita syrjäytyneitä väestöryhmiä, ja edistävät siten epätasa-arvoisen hoitoonpääsyn vähentämistä.
Israelissa kansanterveydellisiä toimenpiteitä toteutetaan usein ennaltaehkäisevän terveydenhuollon klinikoilla, kuten varhaislapsuuden ja raskaana olevien naisten klinikoilla, ja vähäisemmässä määrin myös yhteisöissä . Nissanholtz-Gannot et al. tekemässä tutkimuksessa vain 14 prosenttia sairaanhoitajista ilmoitti toteuttavansa terveyden edistämistoimia klinikoiden ulkopuolella. Tutkimuksessa ei mainita, mitkä väestöryhmät ovat pääasiallisia kohderyhmiä. Koska kolmannes kaikista Israelin sairaanhoitajista työskentelee yhteisöissä ja useimmat heistä ovat jonkin voittoa tavoittelemattoman terveydenhuoltosuunnitelman palveluksessa, yksi strategia terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn saatavuuden parantamiseksi voisi olla lisäkoulutuksen ja -resurssien tarjoaminen terveydenhuoltosuunnitelmissa työskenteleville sairaanhoitajille, jotta he voisivat toteuttaa riskiväestöryhmille suunnattuja tukitoimia. Jatkotutkimuksissa olisi analysoitava sairaanhoitajien roolia ennaltaehkäisypalvelujen ja terveyden edistämistoimien tarjoamisessa sekä niiden tuloksia hoidon laadun, kustannusten ja tasapuolisen saatavuuden kannalta. Tähän mennessä on tehty vain vähän maiden välisiä vertailevia tutkimuksia sairaanhoitajien laajentuneesta roolista terveyden edistämisessä ja ennaltaehkäisyssä haavoittuvissa ja riskiryhmiin kuuluvissa väestöryhmissä. Erityisesti on vain vähän näyttöä siitä, miten tiimejä, sairaanhoitajat mukaan luettuina, olisi koulutettava tehokkaasti ja kannustettava tarjoamaan räätälöityjä palveluja erilaisille väestöryhmille, joista haavoittuvassa asemassa olevat väestöryhmät usein koostuvat, mukaan luettuina erilaiset etniset ja sosioekonomiset taustat, voimavarat, terveyslukutaito ja kielitaito.
Yhdyskuntasairaanhoitajat Israelissa ovat raportoineet huomattavasta muutoksesta ajan mittaan, ja he ovat ottaneet itselleen entistä enemmän rooleja ja vastuuta kroonisen hoidon ja ennaltaehkäisevän hoidon alalla, kuten Nissanholtz-Gannot ym. raportoivat. Tarvitaanko lisämuutosta? Keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden ja erityisesti heikommassa asemassa olevien väestöryhmien hoitotarpeiden systemaattinen arviointi voi antaa näyttöä siitä, tarvitaanko yhteisöissä lisää taitojen yhdistelmämuutoksia. Lyhyellä aikavälillä olisi kuitenkin ensisijaisesti arvioitava ja poistettava sairaanhoitajien jo nyt kokemat käytännön esteet.