Akuutit psykoottiset oireet iäkkäillä ihmisillä voivat heijastaa deliriumia tai metabolisia syitä. Krooniset ja pysyvät psykoottiset oireet kuuluvat jompaankumpaan kahteen ryhmään: primaarisiin psykoottisiin häiriöihin (kuten skitsofrenia, harhaluuloisuushäiriö, psykoottinen mielialahäiriö) tai psykooseihin, jotka ovat sekundaarisia dementian tai muiden yleissairauksien vuoksi. Kaksi tärkeää iäkkäiden ihmisten kroonista psykoottista häiriötä, joita käsitellään tässä artikkelissa, ovat loppuelämän skitsofrenia ja Alzheimerin taudin psykoosi. Taulukossa 1 tuodaan esiin näiden kahden sairauden tärkeimmät erot (Jeste ja Finkel, 2000). (Tekijänoikeudellisista syistä tätä taulukkoa ei voida jäljentää verkossa. Katso taulukko 1 painetun painoksen s. 19–Ed.)
Epidemiologia
Skitsofreniaa sairastaa noin 1 % väestöstä, ja se on kiistatta kallein aikuisten mielisairaus. Lisäksi terveydenhuollon kustannukset ovat yleensä korkeimmat vanhimmilla näistä potilaista (Cuffel ym., 1996). Skitsofreniaa sairastavat iäkkäät aikuiset asuvat usein yksin, hoitolaitoksissa, asunnottomien turvakodeissa tai kadulla. Perheen luona tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa asuvien osuus on suhteellisen pieni. Nämä potilaat eivät yleensä kykene työskentelemään tai olemaan tuottavassa vuorovaikutuksessa yhteiskunnan kanssa. Myöhäisvaiheen skitsofreniaa koskeva tutkimus osoittaa kuitenkin, että sata vuotta vanha Kraepelinin käsite ”dementia praecox” – eli häiriö, joka alkaa nuoruudessa tai varhaisaikuisuudessa ja joka etenee asteittain alaspäin – ei ole aivan oikea. Skitsofrenia voi ilmetä ensimmäisen kerran keski-iässä tai myöhemmin, ja skitsofrenian kulku vanhuudessa on tyypillisesti erilainen kuin dementian kulku (Jeste ym., 1997).
Skitsofreniaa sairastavista ikääntyneistä lähes 25 %:lla on myöhäisvaiheen skitsofrenia (sairaus puhkeaa tavallisesti keski-iässä), kun taas lopuilla 75 %:lla skitsofrenia on alkanut jo teini-iästä lähtien tai varhaisaikuisuudessa. Keski-ikäiset potilaat ovat samankaltaisia kuin varhaisessa vaiheessa sairastuneet potilaat positiivisten oireiden (paranoidiset harhaluulot ja kuuloharhat), suvussa esiintyneen sairauden, kognitiivisten häiriöiden (oppimis- ja abstraktiopuutokset, mutta ei viivästynyt muistaminen), epäspesifisten aivojen kuvantamishäiriöiden, kuten kammioiden lievän laajentumisen ja valkean aineen hyperintensiteettien kaltaisten poikkeavuuksien, sairauden kroonistumisen ja korkeamman itsemurhakuolleisuuden ja muiden syiden vuoksi tapahtuvan kuolemantapauksen suhteen (Jeste ym. 1997). Myöhäisessä vaiheessa ilmenevälle skitsofrenialle on kuitenkin ominaista lievemmät negatiiviset oireet, kuten sosiaalinen vetäytyminen ja tunteiden tylsistyminen, lievemmät oppimisvaikeudet, antipsykoottisten lääkkeiden pienempien annosten tarve ja sietokyky sekä se, että naisia on paljon enemmän kuin miehiä. Yksi mahdollinen selitys tälle sukupuolierolle liittyy estrogeenin vähenemiseen vaihdevuosien myötä vanhemmilla naisilla. Teorian mukaan estrogeenilla on suojaava vaikutus skitsofreniaa vastaan, ja kun tämä suoja heikkenee, naiset, jotka ovat alttiita sairastumaan skitsofreniaan, alkavat ilmentää sairauden oireita (Seeman, 1997).
Varhain alkavan skitsofrenian kulku vanhemmalla iällä on suhteellisen vakaa ja ei-taantuva. Suurin osa skitsofreniaa sairastavista iäkkäistä ihmisistä on oireilevia ja vammaisia, mutta ei dementoituneita, ja he asuvat yhteisössä. Negatiiviset oireet säilyvät, kun taas positiiviset oireet yleensä paranevat hieman ikääntymisen myötä (Cohen ym., 2000).
Voiko skitsofrenia koskaan taantua? Useimmat tuntevat nyt tarinan tohtori John Forbes Nashista, Nobel-palkitusta matemaatikosta, jonka skitsofrenian remissiota noin 60-vuotiaana kuvattiin Oscar-palkitussa elokuvassa Kaunis mieli. Skitsofrenian remissio on kuitenkin edelleen kiistanalainen käsite. Skitsofreniaa sairastavan henkilön ei tyypillisesti odoteta remissiossa olevan täysin normaali elämäntoiminta. Ikääntymisen fyysiset vaikutukset, vanhuuden biopsykososiaaliset stressitekijät, vuosikymmeniä kestäneen vakavan psykiatrisen sairauden vaikutukset, hoitojen sivuvaikutukset, sosiaalinen leimautuminen ja tyypillinen sairautta edeltävä suboptimaalinen toimintakyky estävät yhdessä tällaisen lopputuloksen. On syytä korostaa, että skitsofrenia on neurologinen kehityshäiriö – eli skitsofreniaa sairastavilla on yleensä ollut jonkin verran heikentynyt kognitiivinen toimintakyky varhaislapsuudesta lähtien.
Kestävässä kliinisessä remissiossa olevien potilaiden pitäisi kuitenkin olla vapaita positiivisista ja negatiivisista oireista, heidän jokapäiväisen toimintakykynsä pitäisi olla kohtuullisen iänmukaista ja heidän ei pitäisi olla joutunut psykiatriseen sairaalahoitoon edelliseen viiteen vuoteen tai pidempään. Tällaista remissiota voi esiintyä jopa 20 prosentilla ikääntyvistä skitsofreniapotilaista. Paremman sairastumista edeltävän toimintakyvyn, naissukupuolen, myöhemmän oireiden alkamisiän, lyhyemmän sairauden keston, paranoidisen alatyypin, varhaisen hoidon aloittamisen ja psykososiaalisen tuen on raportoitu olevan yhteydessä suurempaan remissiotodennäköisyyteen.
Skitsofrenian hoitoon kuuluu useimmissa tapauksissa antipsykoottisten lääkkeiden ja psykososiaalisen hoidon yhdistelmä.
Alzheimerin taudin psykoosi
Alzheimerin taudin psykoosi on vakava ongelma hoitajille, ja se johtaa usein potilaan laitoshoitoon (Jeste ja Finkel, 2000). Vaikka arviot psykoottisten oireiden esiintyvyydestä dementiassa vaihtelevat, noin 50 prosentilla potilaista esiintyy harhaluuloja tai hallusinaatioita kolmen ensimmäisen vuoden aikana siitä, kun Alzheimerin taudin kliininen diagnoosi on tehty (Paulsen ym., 2000). AD:n psykoosin tavanomaisia oireita ovat yksinkertaiset paranoidiset harhaluulot varastamisesta tai tavaroiden piilottamisesta, mustasukkaisuudesta tai puolison uskottomuudesta. Visuaaliset hallusinaatiot ovat yleisempiä kuin auditiiviset (Jeste ja Finkel, 2000). Psykoosia esiintyy todennäköisemmin dementian keskivaiheilla kuin hyvin varhaisessa tai hyvin myöhäisessä vaiheessa. Psykoottiset oireet ovat harvoin Alzheimerin taudin alkuilmiö. Dementian vaikeusasteen kasvaessa psykoottiset oireet paranevat – on epäselvää, onko kyseessä todellinen remissio vai johtuuko se vain kognition ja puheen heikkenemisestä, jolloin potilaan on vaikea ilmaista harhaluulojaan.
Alzheimerin taudin psykoosin optimaalinen hoito voi sisältää lääkehoitoa ja/tai psykososiaalisia interventioita. Lääkehoito on tarpeen, kun psykoottiset oireet ovat niin vakavia, että ne aiheuttavat ahdistavaa kiihtymystä tai aggressiota tai häiritsevät muutoin potilaan toimintakykyä. Psykoosilääkkeiden annosten tulisi olla huomattavasti pienempiä dementiapotilailla kuin skitsofreniapotilailla, kuten taulukosta 2 käy ilmi (Jeste ym., 1999b). Psykososiaalisissa hoitokeinoissa korostetaan hoitajien koulutusta ja ympäristön muuttamista potilaiden orientaation parantamiseksi ja sekavuuden vähentämiseksi. Tällaisia interventioita voivat olla sosiaalisten kontaktien optimointi, strukturoitujen aktiviteettien lisääminen, ympäristön rikastuttaminen, ylistimulaation ehkäiseminen ja valohoito (Cohen-Mansfield, 2001).
Hoitoon liittyviä näkökohtia
Antipsykoottiset lääkkeet muodostavat tavallisesti psykoottisten häiriöiden ensisijaisen lääkehoidon (Jeste ym., 1999b). Antipsykoottisten lääkkeiden annosteluohjeet on esitetty taulukossa 2. Iäkkäillä ihmisillä sedaation, posturaalisen hypotension, antikolinergisten sivuvaikutusten, ekstrapyramidaalioireiden ja erityisesti tardiivisen dyskinesian kohonnut riski tekee tavanomaisista antipsykoottisista lääkkeistä useimmissa tapauksissa vähemmän sopivia. Epätyypillisiä antipsykootteja olisi yleensä pidettävä ensisijaisina hoitoina niiden paremman turvallisuuden vuoksi. Näistäkin lääkkeistä huolimatta sedaatio, hypotensio, painonnousu, painonnousu, diabetes ja sydämen johtumismuutokset aiheuttavat huolta. Skitsofreniaa tai Alzheimerin taudin psykoosia sairastaville iäkkäille potilaille risperidoni (Risperdal), olantsapiini (Zyprexa) ja kvetiapiini (Seroquel) ovat tällä hetkellä kolme yleisimmin määrättyä psykoosilääkettä. Ziprasidonia (Geodon) koskevia tutkimuksia tässä väestössä ei ole vielä julkaistu. Aripipratsoli (Abilify) on äskettäin hyväksytty antipsykootiksi Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastossa.
Psykososiaaliset hoidot ovat välttämättömiä iäkkäille psykooseista kärsiville henkilöille. Kuten aiemmin mainittiin, joillakin ei-lääkkeellisillä interventioilla on empiiristä tukea teholle Alzheimerin taudin psykoosissa. Skitsofreniaa sairastavien iäkkäiden potilaiden osalta on alettu tutkia useita erilaisia yksilö- ja ryhmähoitoja. Keskuksessamme olemme keskittyneet seuraaviin interventioihin (Granholm ym., 2002):
- Kognitiivis-behavioraalinen sosiaalisten taitojen harjoittelu, joka kohdistuu harha-ajatteluun, sosiaalisiin taitoihin ja selviytymisstrategioihin;
- Lääkityksen noudattamisen terapia, joka tarjoaa koulutusta ja lääkityksenhallintataitoja, joilla edistetään antipsykoottisen lääkityksen noudattamista;
- Toiminnallisten sopeutumistaitojen harjoittelua, ryhmäkoulutusohjelmaa, joka opettaa jokapäiväisessä elämässä käytettäviä taitojakoukkuja (esim, taloushallinto, kulkuvälineiden käyttö);
- Työkuntoutus, jossa käytetään tuetun työllistymisen mallia.
Psykoottisten oireiden hoidon optimoimiseksi ja samalla sivuvaikutusten vähentämiseksi, optimaalisen terveyskäyttäytymisen lisäämiseksi (esim. lääkkeiden noudattaminen, tupakoinnin lopettaminen, ravitsemus ja liikunta) sekä iäkkäiden psykoosipotilaiden terveydenhuoltoon pääsyssä esiintyvien erojen minimoimiseksi on vielä paljon tehtävää. On kuitenkin monia syitä olla optimistinen iäkkäiden psykoosipotilaiden tulevien hoitomuotojen suhteen, sillä vanhuspsykiatrian alan lääkäreiden ja tutkijoiden määrä kasvaa edelleen.
Cohen CI, Cohen GD, Blank K et al. (2000), Schizophrenia and older adults. An overview: directions for research and policy. Am J Geriatr Psychiatry 8(1):19-28.
Cohen-Mansfield J (2001), Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 9(4):361-381.
Cuffel BJ, Jeste DV, Halpain M ym. (1996), Treatment costs and use of community mental health services for schizophrenia by age cohorts. Am J Psychiatry 153(7):870-876.
Granholm E, McQuaid JR, McClure FS ym. (2002), A randomized controlled pilot study of cognitive behavioral social skills training for older patients with schizophrenia. Schizophr Res 53(1-2):167-169 .
Jeste DV, Alexopoulos GS, Bartels SJ ym. (1999a), Consensus statement on the upcoming crisis in geriatric mental health. Tutkimusohjelma seuraavia kahta vuosikymmentä varten. Arch Gen Psychiatry 56(9):848-853.
Jeste DV, Finkel SI (2000), Alzheimerin taudin ja siihen liittyvien dementioiden psykoosi. Erillisen oireyhtymän diagnostiset kriteerit. Am J Geriatr Psychiatry 8(1):29-34 .
Jeste DV, Rockwell E, Harris MJ ym (1999b), Conventional vs. newer antipsychotics in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 7(1):70-76.
Jeste DV, Symonds LL, Harris MJ ym. (1997), Nondementia nonpraecox dementia praecox? Myöhään alkanut skitsofrenia. Am J Geriatr Psychiatry 5(4):302-317 .
Patterson TL, Kaplan RM, Grant I ym. (1996), Quality of well-being in late-life psychosis. Psychiatry Res 63(2-3):169-181.