Introduzione
Il diabete mellito (DM) è un gruppo di disordini metabolici con varie eziologie caratterizzati da alti livelli cronici di glucosio nel sangue come risultato di disturbi del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine.1
In tutto il mondo, più di 400 milioni di adulti convivono con il DM, una malattia che ha causato 1,6 milioni di decessi nel 2015.2 Si stima che il numero di persone con DM nel mondo aumenterà da 382 milioni nel 2010 a 592 milioni nel 2035, e uno su dieci della popolazione mondiale potrebbe essere affetto da diabete entro il 2035.3
Il T2DM rappresenta il 90-95% di tutti i DM e colpisce circa il 7% della popolazione generale.1 Il T2DM è aumentato ad un ritmo rapido e diventa un serio problema di salute a livello globale,1,4 e la sua comparsa è in aumento, soprattutto nei paesi a medio e basso reddito.5
L’iperglicemia cronica del diabete, soprattutto se mal controllata, causa danni a lungo termine, disfunzioni e guasti a diversi organi del corpo come occhi, reni, nervi, sangue e vasi sanguigni.6 L’anemia è uno dei disturbi legati al sangue più comuni e prevalenti nei pazienti con diabete.7 Si verifica per lo più in pazienti con DM che hanno anche insufficienza renale.8,9 L’evidenza indica che l’esistenza di anemia tra i T2DM è tipicamente associata all’incapacità del rene di produrre eritropoietina appropriata.10-13 Il rischio di insorgenza di anemia tra i pazienti DM con malattia renale è maggiore e si verifica prima rispetto ai pazienti con lo stesso livello di insufficienza renale da altre eziologie.8,9,14 Tuttavia, la comparsa precoce di anemia nei pazienti con DM senza insufficienza renale,15 e la comparsa di anemia più frequente e più grave nei pazienti con DM rispetto ai pazienti con lo stesso livello di insufficienza renale da altre cause,9,14,15 evidenzia la presenza di alcune altre cause di anemia in questi pazienti.15
La neuropatia diabetica, l’attività infiammatoria cronica, l’aumento dei livelli di prodotti finali di glicazione avanzati (AGE), l’ipo-reattività dell’eritropoietina, gli effetti dello stress ossidativo e i farmaci antidiabetici sono altre possibili cause di anemia nei pazienti DM.6,16-20
I risultati di molti studi hanno dimostrato che nelle cliniche diabetiche la prevalenza di anemia non riconosciuta è quasi due o tre volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Inoltre, i pazienti con DM tendono a sviluppare l’anemia in età più precoce e con maggiore gravità rispetto alla popolazione generale, mettendo questi pazienti a maggior rischio di complicazioni, e questo carico aggiuntivo contribuisce notevolmente alla malattia vascolare co-morbida del paziente e agli esiti avversi.21-26
La prevalenza di anemia tra i pazienti con T2DM varia in diverse aree; fino al 20% in Australia,27 46,5% nella popolazione caraibica,28 41,7-63% in Pakistan,29,30 41,4% in Camerun,31 29,8% in Etiopia,32 e 63% in Egitto.33
L’anemia nei pazienti con DM è una complicazione comune e spesso trascurata e non trattata del diabete, che può avere una conseguenza negativa sullo sviluppo e la progressione di altre complicanze macrovascolari e microvascolari legate al diabete, che possono ulteriormente aumentare la progressione dell’anemia, creando un circolo vizioso.34 Prove crescenti indicano che l’anemia nei pazienti con T2DM è un indicatore forte e indipendente di un aumento del rischio di complicazioni macrovascolari e microvascolari legate al diabete.10,35-38 Causa la comparsa precoce e la rapida progressione di complicazioni come la nefropatia diabetica, la retinopatia diabetica, la neuropatia diabetica, le malattie renali allo stadio terminale, la cardiopatia ischemica e le ulcere del piede diabetico che non guariscono.35
Come in Etiopia con una crescente incidenza di DM,39 diventa obbligatorio essere consapevoli di tali co-morbidità al più presto. Nonostante questi fatti, le informazioni sulla prevalenza dell’anemia e dei suoi fattori associati tra i pazienti affetti da DM sono molto scarse nei paesi dell’Africa subsahariana, compresa l’Etiopia, dove altri potenziali fattori aggiuntivi come le carenze nutrizionali e le malattie infettive sono molto comuni e dovrebbero peggiorare il peso dell’anemia.
Questo studio fornirà informazioni importanti per quanto riguarda l’onere di anemia e dei suoi fattori associati tra T2DM, utilizzati come dati di base per ulteriori indagini e sarà utile per i responsabili politici e altre parti interessate a sviluppare interventi che su enfatizzare lo screening di routine, e la corretta gestione di anemia tra i pazienti T2DM. Quindi, questo studio è stato intrapreso per determinare la prevalenza di anemia e dei suoi fattori associati tra i pazienti con T2DM al Debre Berhan Referral Hospital.
Materiali e metodi
Lo studio trasversale basato sull’ospedale è stato condotto tra i pazienti con T2DM nelle cliniche di follow-up del DM al Debre Berhan Referral Hospital (DBRH) in Etiopia nord-orientale, per un periodo di due mesi (1 aprile – 30 maggio/2019). DBRH si trova nella città di Debre Berhan dello stato regionale di Amhara, a circa 130 chilometri a nord-est di Addis Abeba sulla strada principale per Dessie, e ha un’altitudine di 2840 metri sul livello del mare. Attualmente, il DBRH è l’unico ospedale pubblico nella città di Debre Berhan e serve 2,8 milioni di abitanti.40 Ci sono diverse unità e cliniche che forniscono servizi ai clienti. Tra queste cliniche, la clinica del diabete registra, tratta e fornisce assistenza a tutti i pazienti diabetici diagnosticati.
Un totale di 249 pazienti T2DM con più di sei mesi di follow-up presso la clinica diabetica sono stati inclusi nello studio utilizzando una tecnica di campionamento casuale sistematico. Tutti i pazienti adulti con T2DM (≥18 anni) che frequentavano la clinica diabetologica nei periodi di studio sono stati considerati nello studio. Sono stati esclusi i pazienti con malattie ematologiche note, i pazienti che avevano una storia di parto entro 3 mesi prima del periodo di raccolta dei dati, le donne incinte, i malati critici e i pazienti con una storia di perdite di sangue acute o croniche e trasfusioni di sangue entro 3 mesi dall’arruolamento. I pazienti sono stati anche esclusi se erano noti pazienti con malattia epatica cronica (CLD), infezione da virus dell’immunodeficienza umana, e malignità comprese le neoplasie ematologiche.
La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando una formula di proporzione singola della popolazione, prendendo p=29,8% (percentuale prevista di anemia nel T2DM),32 margine di errore tollerabile del 5% (d=0,05) e intervallo di confidenza (CI) del 95% (Z a/2 =1,96). Quindi la dimensione minima del campione ottenuta era 321. Una formula di correzione è stata impiegata ed è diventata 226. Aggiungendo il 10% di non risposta, un totale di 249 pazienti con T2DM sono stati inclusi nello studio. Per selezionare i partecipanti allo studio, è stata utilizzata una tecnica di campionamento casuale sistematico (cioè, ogni terzo paziente).
I dati sono stati raccolti utilizzando un questionario semi-strutturato. Tre raccoglitori di dati (un infermiere e due professionisti di laboratorio) hanno raccolto i dati. Le informazioni raccolte includono caratteristiche socio-demografiche, caratteristiche cliniche, misure antropometriche e analisi di laboratorio. I dati socio-demografici e le caratteristiche cliniche come la durata del DM sono stati raccolti utilizzando una guida all’intervista; mentre la presenza di complicazioni legate al diabete come: retinopatia, neuropatia, nefropatia, e altre complicazioni; la storia di ipertensione e i farmaci diabetici attuali sono stati raccolti dalla revisione delle cartelle cliniche dei pazienti. Quattro misurazioni consecutive della glicemia a digiuno, compresa la misurazione al momento del periodo di raccolta dei dati, sono state registrate dalla cartella clinica del paziente per calcolare il livello medio di glicemia.
Misure antropometriche come il peso (kg), l’altezza (m) e la circonferenza della vita sono state misurate secondo le raccomandazioni dell’OMS. L’indice di massa corporea (BMI) è stato calcolato come peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell’altezza in metri (kg/m2). Il BMI dei partecipanti è stato classificato come: sottopeso inferiore a 18,5 kg/m2, normale (18,5-24,9 kg/m2), sovrappeso (25-29,9 kg/m2), e obeso (≥ 30 kg/m2).41 L’obesità centrale misurata dalla circonferenza della vita è definita come >102 cm nei maschi e >88 cm nelle femmine.42 La pressione sanguigna (BP) è stata misurata utilizzando uno sfigmomanometro aneroide dopo 10 minuti di riposo in posizione seduta. L’ipertensione è stata definita come pressione sanguigna sistolica (SBP) ≥130 mmHg e/o pressione sanguigna diastolica (DBP) ≥80 mmHg o uso corrente di farmaci antipertensivi.
Per i dati di laboratorio, da ogni partecipante sono stati raccolti sei mL di sangue venoso in condizioni asettiche mediante puntura venosa dalla vena utilizzando una siringa monouso come segue: 3 mL in una provetta di etilene diammina tetraacetato (EDTA) per la determinazione dell’emoglobina e degli indici dei globuli rossi (RBC), e i restanti 3 mL in una provetta semplice per l’analisi della creatinina sierica. I valori di emoglobina (Hgb) e gli indici RBC (MCV, MCH e MCHC) sono stati calcolati utilizzando l’analizzatore ematologico ABX Micros 60 (Horiba-ABX, Montpellier, Francia). Per l’analisi della creatinina del siero, i restanti 3 mL di sangue sono stati raccolti in un attivatore di coaguli con una provetta di gel e lasciati coagulare a temperatura ambiente per 30 minuti. Dopo la completa coagulazione, le cellule sono state separate dal siero mediante centrifugazione a 3000 RPM per 5 minuti. Poi la creatinina del siero è stata determinata usando un analizzatore chimico automatico ECHO XPC (Edif instruments, Italia) come mg/dl.
I criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono stati usati per definire l’anemia come: Concentrazione di Hgb <13 g/dl per i maschi e < 12 g/dl per le femmine.43 È stata ulteriormente classificata in anemia lieve (femminile: 11-11.9 g/dl; maschile: 11-12.9 g/dl), anemia moderata (8-10.9 g/dl) e anemia grave (< 8 g/dl).44 Microcitica è stata definita come MCV < 80 fl, macrocitica: MCV >100 fl e ipocromica: Valore MCHC < 31 g/dl.29 I valori della creatinina sierica sono stati considerati anormali se i valori dell’analisi della creatinina sierica erano > 1,5 mg/dl per i maschi e > 1,3 mg/dl per le femmine.45 Buon controllo glicemico: una media di quattro misurazioni consecutive della glicemia a digiuno era ≤ 130 mg/dl e Scarso controllo glicemico: una media di quattro misurazioni consecutive della glicemia a digiuno era >130 mg/dl.46
La funzione renale è stata stimata utilizzando la versione semplificata dell’equazione dello studio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): 186 × SCr (mg/dl)-1,154 × età (anni) -0,203 × 0,742 (se femmina) × 1,210 (poiché i partecipanti allo studio sono neri). In base al risultato, è stato classificato come normale o aumentato tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR ≥ 90 mL/min/1,73 m2), insufficienza renale lieve (eGFR 60-89,9 mL/min/1,73 m2), insufficienza renale moderata e grave (eGFR <60 mL/min/1,73 m2).47
Per garantire una buona qualità dei dati, il questionario è stato pre-testato sul 5% della dimensione effettiva del campione su quelle persone che non hanno partecipato allo studio, è stato dato un addestramento ai raccoglitori di dati, le misurazioni fisiche sono state registrate tre volte, ed è stato effettuato uno stretto controllo del processo di raccolta dei dati. La qualità del campione di sangue è stata assicurata anche durante le fasi pre-analitiche, analitiche e post-analitiche seguendo le procedure operative standard.
Prima dell’inserimento, i dati sono stati puliti e controllati per eventuali valori mancanti. Poi, sono stati inseriti in Epi-data manager versione 4.4.1.0 e sono stati esportati nel software statistico SPSS versione 22 per l’analisi. Poi i dati sono stati elaborati utilizzando l’analisi descrittiva come la distribuzione di frequenza, la tabulazione incrociata e le misure riassuntive. L’analisi di regressione logistica multivariata (backward stepwise) è stata effettuata per le variabili selezionate con p-value < 0.25 nell’analisi di regressione logistica bivariata e i corrispondenti odds ratio aggiustati (AOR) con intervalli di confidenza al 95% (CI) sono stati utilizzati per identificare i fattori indipendentemente associati all’anemia. P-value con < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
Caratteristiche demografiche dei partecipanti
Un totale di 249 pazienti T2DM, di cui 128(51.4%) erano femmine incluse nello studio. La loro età variava da 36 a 80 anni con una media (± SD) di 53,71 ± 10,41 anni. Più della metà dei partecipanti, 132 (53%) erano di età compresa tra 45 e 60 anni. Dal totale degli intervistati, 172 (69,1%) erano sposati mentre 31 (12,4%) erano single, e 46 (18,4%) erano divorziati e vedovi. Centosettantadue (69,1%) dei partecipanti provenivano da aree urbane. Circa 71 (28,5%) degli intervistati avevano un livello di istruzione superiore. Per quanto riguarda lo stato occupazionale dei partecipanti, 104 (41,8%) erano impiegati statali e 45 (18,1%) impiegati in un’organizzazione privata (Tabella 1).
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Tabella 1 Caratteristiche socio-demografiche dei pazienti con T2DM al Debre Berhan Referral Hospital, Etiopia nord-orientale, 2019 (n=249) |
Caratteristiche cliniche dei partecipanti
La durata del DM andava da 8 mesi fino a 24 anni, con una media (±SD) di 7.49±4,6 anni. Dal totale degli intervistati, 102 (41%) erano con meno di cinque anni di durata del DM, seguiti da 84 (33,7%) da cinque a dieci anni. Il risultato del BMI dei pazienti al momento dello studio ha indicato che 162 (65,1%) e 76 (30,5%) di loro avevano rispettivamente un BMI normale (18,5-24,9 Kg/m2) e superiore (≥ 25 kg/m2). Settantotto (31,3%) dei partecipanti hanno presentato record documentati di almeno una delle complicazioni microvascolari legate al diabete. La retinopatia 33 (13,3%) è stata la complicazione più prevalente, seguita dalla nefropatia diabetica 15 (6%), dall’ulcera del piede legata al diabete 14 (5,6%), dalla neuropatia 6 (2,4%), e con più di una complicazione 10 (4%). Ottantatre (33,3%) dei partecipanti erano ipertesi, con 77 (30,9%) e 63 (25,3%) dei partecipanti SBP di ≥ 130 mmHg e DBP di ≥80 mmHg, rispettivamente. La media di quattro livelli consecutivi di glicemia a digiuno (FBG), compresa la FBG durante i periodi di studio, variava tra 101,25-264,25 mg/dl con una media (± SD) di 147,90±35,21 mg/dl. Più della metà (54,2%) dei partecipanti presentava il livello di scarso controllo glicemico.
La maggioranza (85,1%) dei partecipanti aveva livelli di creatinina sierica normali. Il GFR medio stimato era di 95,63± 26,2 mL/min/1,73 m2. Centocinquantasette (63,1%) dei partecipanti allo studio avevano un eGFR > 90 mL/min/1,73 m2 mentre 43 (17,3%) dei partecipanti sono stati trovati con un eGFR di <60 mL/min/1,73 m2 (tabella 2).
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Tabella 2 Caratteristiche cliniche dei partecipanti allo studio al Debre Berhan Referral Hospital, Etiopia nord-orientale, 2019 (n=249) |
Prevalenza di anemia tra i pazienti T2DM
Il livello di emoglobina dei partecipanti era, da 9.4 g/dl a 17,5 g/dl, con una media (± SD) di 14,32 ± 1,68 g/dl. La media (± SD) di emoglobina era 14.73 ± 1.53 g/dl e 13.93 ± 1.73 g/dl nei partecipanti maschi e femmine, rispettivamente. La prevalenza complessiva di anemia nei partecipanti allo studio è stata trovata per essere 20.1% (95% CI = 15.3-25.3%), con 23 (19.01%) nei maschi, e 27 (21.1%) nelle femmine. La media (± SD) dei livelli di Hb per i pazienti anemici maschi e femmine era 12,2± 0,73 g/dl e 11,4±0,58 g/dl, rispettivamente. Dei pazienti anemici con T2DM, 42 (84%) e 8 (16%) avevano rispettivamente un’anemia lieve e moderata. L’anemia grave non è stata rilevata in questo studio. Da questi pazienti anemici, nessuno di loro è stato mai sottoposto a screening per l’anemia (Figura 1).
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Figura 1 Prevalenza e grado di anemia tra i pazienti con DM di tipo 2; presenti al Debre Berhan Referral Hospital, Etiopia nordorientale, 1 aprile – 30 maggio 2019. |
La media (± SD) di MCV era 92,5 ± 5,2 fL e 91,6 ± 4,9 fL nei pazienti anemici e non anemici, rispettivamente. Allo stesso modo, il MCHC medio (± SD) era 33.9 ± 1.6 g/dl e 34.2 ± 1.6 g/dl nei pazienti anemici e non anemici, rispettivamente. Le differenze nella distribuzione di entrambi MCV e MCHC nei gruppi non anemici e anemici non erano statisticamente significative (p>0,05).
La maggior parte dei pazienti anemici, 42 (84%) aveva MCV tra 80-100 fL, e 45 (90%) dei pazienti anemici avevano MCHC sopra 32 g/dl. Complessivamente 42 (84%) dei pazienti avevano normocromia, 3 (6%) avevano ipocromia microcitica, e 5 (10%) anemia macrocitica (Figura 2).
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Figura 2 Distribuzione di MCV e MCHC di pazienti anemici con DM di tipo 2; presenti all’ospedale di riferimento Debre Berhan, Etiopia nord-orientale, aprile 1- 30 maggio 2019. |
Fattori associati all’anemia tra i pazienti T2DM
Per valutare l’associazione di ogni variabile indipendente con l’insorgenza di anemia, è stata eseguita una regressione logistica binaria tra l’insorgenza di anemia (variabile dipendente) e i fattori selezionati (variabile indipendente). Per identificare il determinante più significativo dell’anemia, i fattori che hanno mostrato un p-value ≤ 0.25 nell’analisi bivariabile erano candidati al modello di regressione logistica multivariata. Nell’analisi di regressione logistica multipla, i pazienti con età >60 anni (AOR=3.06, 95% CI: 1.32-7.11), scarso controllo glicemico (AOR=2.95, 95% CI: 1.22-7.15), durata del DM >10 anni (AOR=2.75, 95% CI: 1.17-6.48), complicazioni diabetiche (AOR=3.81, 95% CI: 1.65-8.81), eGFR 60-89.9 mL/min/1.73 m2 (AOR=2.91, 95% CI: 1.15-7.37), eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (AOR=6.58, 95% CI: 2.42-17.93), erano significativamente associati alla comparsa di anemia (Tabella 3).
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Tabella 3 Regressione logistica multivariabile delle variabili associate all’anemia tra i pazienti T2DM che frequentano il Debre Berhan Referral Hospital, Etiopia nordorientale, 2019 (n=249) |
Discussione
In questo studio trasversale su base istituzionale, è stata valutata la prevalenza di anemia e i suoi fattori associati tra i pazienti con T2DM presso l’ospedale di riferimento Debre Berhan, Etiopia nord-orientale. È stato trovato che uno su cinque pazienti T2DM aveva anemia. E ‘anche trovato che la prevalenza di anemia è stata significativamente associata con i diversi stadi della funzione renale come evidenziato da eGFR, l’età dei pazienti, la durata del DM, il livello di controllo glicemico, e la presenza di complicanze legate al diabete.
In questa scoperta, la prevalenza totale di anemia tra i pazienti T2DM era 20.1% (95% CI = 15.7-25.3%). Questo è in linea con lo studio fatto in Australia (23,3%),48 Cina (22,0%),26 e, Iran (19,6%).24 Tuttavia, questo risultato è stato relativamente più alto di uno studio condotto da Rani et al, in India (12,3%),49 e Kuwait (13%).50 D’altra parte, questo risultato era relativamente inferiore a uno studio trasversale condotto in Brasile (34,24%),21 Kuwait (29,7%),35 Egitto (63%),33 Regno Unito (59%),51 Caraibi (46.5%),28 Iran (30,4%),52 Pakistan (63%),53 Malesia (31,7-39%),54,55 e Fenote Selam Hospital (29,8%).32 Queste differenze potrebbero essere dovute a differenze nell’elevazione geografica sul livello del mare, all’etnia, all’età dei partecipanti allo studio, alla durata del DM e al livello di sviluppo del paese in quanto influenza la qualità dell’assistenza sanitaria.6,8,33,43,56
Lo studio ha cercato di dimostrare le caratteristiche morfologiche comuni dell’anemia tra i pazienti T2DM. Quadro ematico normocromico normocromico era il tipo morfologico più comune di anemia trovato in questo studio. Non è sorprendente vedere il quadro ematico normocromico normocromico di anemia in questo studio, in quanto vari studi precedenti condotti in Cina,57 Malesia,54,55 India,58,59 e Iraq,60 hanno anche rivelato questa situazione. Poiché i partecipanti a questo studio erano pazienti con DM, ci si aspetta un’anemia da malattia cronica, che è normocitica e normocromica nella morfologia.55,60-62 Inoltre, l’anemia normocitica e normocromica potrebbe suggerire l’importanza dell’origine renale dell’anemia nei pazienti diabetici.6,7,63,64 Considerando la percentuale di pazienti anemici con funzione renale alterata in questo studio, la spiegazione sopra sembra accettabile. L’insufficienza renale porta all’anemia anche se la produzione alterata di eritropoietina da parte del fibroblasto peritubulare del rene, 65-67 le perdite urinarie di eritropoietina, 68 la ridotta durata della vita dei globuli rossi a causa dell’ambiente uremico e il possibile ruolo della prevenzione circolante uremico-indotta dell’eritropoiesi.69,70
Tuttavia, questo studio si discosta da un altro studio condotto in India, che ha mostrato un tasso più elevato del tipo di anemia microcitica ipocromica.71 La bassa prevalenza di anemia microcitica ipocromica in questo studio potrebbe essere spiegata dalla loro residenza e dall’accesso ai servizi sanitari. In questo studio, quasi tre quinti dei partecipanti provenivano da aree urbane dove i servizi sanitari relativi alla nutrizione appropriata e una varietà di nutrizione accessibile.
Anche se lo studio non ha valutato lo stato alimentare, è improbabile che l’anemia fosse dovuta a carenze nutrizionali poiché l’anemia era normocitica normocromica nella maggioranza (84%) dei pazienti. Per quanto riguarda i livelli di stato anemico, la maggior parte (84%) degli intervistati aveva un’anemia lieve; che è anche comune nell’anemia delle malattie croniche come il DM. Questo studio è simile alla scoperta in Malesia.54,55
In questo studio, c’era una relazione statisticamente significativa tra le complicazioni legate al diabete e la comparsa di anemia. Come complicazioni microvascolari sono stati visti frequentemente nel diabete incontrollato e di lunga data,53 il rapporto di probabilità di sviluppare l’anemia in pazienti con almeno una complicazione diabetica erano circa quattro volte più probabile rispetto a quelli senza complicazione.
Lo studio ha anche mostrato che maggiori probabilità per la comparsa di anemia tra i pazienti T2DM con età > 60 anni rispetto a quelli di età ≤ 60 anni. Coerente con la presente scoperta, l’aumento del rapporto di probabilità per lo sviluppo di anemia è stato trovato anche nello studio precedente condotto in California,56 Australia,12 Cina,57 Israele,72 Nigeria,25 e ospedale Finote Selam.32
Inoltre, l’età media dei partecipanti anemici (62.0±10.2) è significativamente maggiore rispetto all’età media dei partecipanti non anemici (51.6±61.4). Questo risultato è in linea con un recente studio in Kuwait (2018) che ha mostrato che l’età avanzata è associata alla maggiore prevalenza di anemia nei pazienti DM con l’età media dei pazienti anemici e non anemici che sono risultati essere 60,69 ± 0,198 anni, 54,07 ± 0,121 anni, rispettivamente.35 Lo studio condotto in Corea,73 e Australia12 ha anche indicato che la prevalenza di anemia aumenta con l’avanzare dell’età. Questo risultato è stato anticipato dal momento che l’invecchiamento è legato alla diminuzione dei livelli di emoglobina e un aumento dell’anemia indipendentemente dallo stato di salute.74,75 Può anche essere legato a carenze di vitamine come i folati, anomalie del midollo osseo e un maggior numero di co-morbidità, che sono comuni negli anziani.73
In questa scoperta, la durata del DM è uno dei fattori associati alla presenza di anemia. È stata osservata una relazione positiva tra la durata del DM e l’anemia con una maggiore probabilità nei pazienti con >10 anni. Rispetto ai pazienti con ≤ 10 anni di durata del DM, il rapporto di probabilità di sviluppare l’anemia in individui con ˃ 10 anni era circa tre volte. Questo risultato è in accordo con gli studi precedenti in Australia,12 Corea,76 India,49,77 e Finote Selam.32 La ragione di questa maggiore possibilità di sviluppo di anemia con una durata crescente di DM può essere dovuta agli effetti cronici dell’iperglicemia. L’iperglicemia cronica legata al diabete può causare un milieu ipossico cronico nell’interstizio renale e disturbi dell’organizzazione interstiziale o dell’architettura vascolare, crescita cellulare atipica e proliferazione del collagene nelle cellule tubulari e nei fibroblasti peritubulari, che causano un’alterata sintesi di eritropoietina da parte dei fibroblasti peritubulari.6,20 Inoltre, nei pazienti con condizioni iperglicemiche prolungate, le cellule precursori degli eritrociti nel midollo osseo potrebbero essere esposte a una prolungata tossicità diretta del glucosio che porta a disturbi nella produzione di eritrociti.35
Questo studio ha indicato che la probabilità di sviluppare anemia tra gli intervistati con scarso controllo glicemico era tre volte più probabile rispetto agli intervistati con buon controllo glicemico. Questo è paragonabile ai risultati in Nigeria,78 India,58 Pakistan30 e Kuwait.35 Poiché la sintesi e il rilascio di eritropoietina sono controllati in parte dal sistema nervoso autonomo,22,25 e la neuropatia autonoma diabetica è comune in una condizione di scarso controllo glicemico,79,80 i risultati propongono che la sintesi di eritropoietina potrebbe essere prematuramente inibita nei pazienti con scarso controllo glicemico. Inoltre, nei partecipanti con DM scarsamente controllato, i precursori degli eritrociti nel midollo osseo potrebbero anche essere esposti a prolungati effetti tossici diretti del glucosio o i globuli rossi maturi possono essere colpiti da stress ossidativo causando disturbi nella funzione dei globuli rossi.9
Fattori addizionali che sono stati implicati nel rischio di anemia associata all’iperglicemia includono; danno infiammatorio sistemico all’architettura renale e conseguente formazione di AGEs e i suoi effetti sul midollo osseo.10,12,20,22,34,81-83 Queste circostanze possono essere provocate nel diabete poco controllato che nel diabete controllato.
Questa scoperta ha mostrato una notevole relazione tra anemia e un declino dell’eGFR. Su 50 partecipanti allo studio che erano anemici, 36(72%) hanno mostrato <90 eGFR mL/min/1.73 m2 e successivamente hanno presentato un’anemia normocromica normocitica, che è considerata un’indicazione che la causa dell’anemia può essere dovuta alla disfunzione renale. Le probabilità di essere anemici nei partecipanti con T2DM e lievi compromissioni renali (eGFR 60-89 mL/min/ 1,73 m2) erano circa tre volte rispetto ai partecipanti con funzione renale normale (≥90 mL/min/1,73 m2). L’odds ratio per lo sviluppo di anemia tra i partecipanti con T2DM e compromissione renale moderata (eGFR < 60 mL/min/ 1,73 m2) era anche circa sette volte rispetto ai partecipanti con funzione renale normale (≥90 mL/min/ 1,73 m2). Lo studio condotto in Australia,7 Finote Selam,32 Grecia,84 e Camerun,31 ha supportato questi risultati.
L’anemia è una complicazione ben nota della malattia renale cronica (CKD) legata al diabete e correlata al grado di insufficienza renale, principalmente a causa della ridotta produzione di eritropoietina da parte del fibroblasto peritubulare del rene.84 Il risultato di questo studio supporta ulteriormente questo principio, poiché i risultati hanno mostrato un graduale aumento della prevalenza di anemia con una progressiva riduzione della funzione renale. Ci sono molti meccanismi potenziali, attraverso i quali l’anemia può esistere in pazienti con test di funzionalità renale ridotta. Il danno alle cellule che producono eritropoietina attraverso la fibrosi o le attività infiammatorie croniche; i cambiamenti tubulointerstiziali; e la neuropatia autonoma, che impedisce il rilevamento dell’anemia da parte dei fibroblasti peritubulari del rene sono i possibili meccanismi.11,85
Anche se questo studio non ha cercato di trovare la causa dell’anemia, i pazienti a più alto rischio potrebbero essere riconosciuti dalla presenza di insufficienza renale, identificata come funzione renale alterata <90 mL/min/1,73 m2 nei pazienti con DM. Questo indica che la causa principale dell’anemia può essere di origine renale. Inoltre, le occorrenze di anemia in pazienti con DM dovrebbero dirigere i professionisti della salute per esaminare la probabilità di coinvolgimenti renali.7
La forza di questo studio è che è uno dei pochi studi nei paesi in via di sviluppo dove malattie croniche come DM con complicanze associate stanno diventando più comuni. Lo studio ha la sua limitazione come mancanza di gruppi di controllo abbinati per età e sesso; a causa della natura del disegno di studio, rapporto di causa/effetto non identificato; il modello di dieta non è stato valutato; livello di Hb non ha regolato per l’altitudine; così come il livello di stato glicemico è stato valutato da FBG piuttosto che HbA1c. L’altra limitazione di questo studio è che il cut off point per l’anemia utilizzato in questo studio non è convalidato tra le popolazioni adulte di origine etiope.
Conclusione
Un paziente T2DM su cinque aveva anemia, anche tra quelli con funzione renale normale evidenziato da eGFR. La maggior parte dei pazienti anemici aveva un tipo di anemia lieve. Morfologicamente, il tipo predominante di anemia era l’anemia normocitica normocromica.
Poco controllo glicemico, diminuzione dell’eGFR, complicazioni legate al diabete, durata del DM >10 anni ed età >60 anni erano significativamente associati. I risultati suggeriscono la necessità di incorporare lo screening regolare per l’anemia in tutti i pazienti T2DM principalmente per i pazienti con questi fattori di rischio identificati per facilitare la diagnosi precoce e la gestione di anemia tra T2DM e di conseguenza migliorare la cura generale di questi pazienti.
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