Diskussion
Eine genaue Beschreibung des natürlichen Verlaufs einer Krankheit erfordert zuverlässige Daten auf der Grundlage von unselektiertem Patientenmaterial. Dies kann nur durch die Verwendung bevölkerungsbezogener Daten und eines genau definierten Endpunkts, wie z. B. dem Tod, erreicht werden. Die meisten Beschreibungen des Krankheitsverlaufs bei Myasthenia gravis beruhen jedoch auf Krankenhausdaten, die eine qualitative Bewertung des klinischen Verlaufs der Krankheit nach der Osserman-Genkins-Klassifikation enthalten. Es gibt nur wenige Studien über das Überleben von Patienten mit Myasthenia gravis,1011 von denen eine bevölkerungsbasiert war und ein ausreichendes Fallfindungsverfahren beinhaltete.10 Die Studie von Perlo et al11 basierte auf Krankenhausdaten von zwei großen neurologischen Abteilungen mit einem besonderen Interesse an Myasthenia gravis. Diese Studie könnte auf eine höhere Häufigkeit von Fällen schwerer Myasthenia gravis ausgerichtet sein. Wir sind der Ansicht, dass unsere Fallfindung vollständig und unselektiert war, da die Studie alle Krankenhausabteilungen im Untersuchungsgebiet umfasste und nicht nur hochspezialisierte neurologische Abteilungen mit einem besonderen Interesse an Myasthenia gravis. Wir halten auch die Informationen über Todesfälle für gültig, da alle Todesfälle einschließlich der Ursachen in Dänemark zentral in demselben Register erfasst werden.
MORTALITÄT
Die rohe Sterblichkeitsrate von Myasthenia gravis in Westdänemark von 1.8 pro Million pro Jahr ist vergleichbar mit Daten aus anderen Ländern12-18, wo die Sterblichkeitsraten von 0,7 pro Million pro Jahr im Ballungsraum Merseyside, Vereinigtes Königreich12, bis 2,6 pro Million in Zentral- und West-Virginia, Vereinigte Staaten18, reichten, sowie mit Daten aus Ostdänemark, die kürzlich veröffentlicht wurden.10
In einer neueren Studie untersuchten Grob et al19 die Sterblichkeit an Myasthenia gravis im Zeitraum 1940-85 anhand des Verhältnisses von Fällen zu Todesfällen. Im Zeitraum 1940-57 starben 31 % ihrer Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis. Im Zeitraum 1966-85 sank die Sterblichkeitsrate auf 7 %, was auf eine verbesserte Behandlung der Krankheit durch den Einsatz von assistierter Beatmung, Thymektomie, Plasmapherese und immunsuppressiven Medikamenten wie Kortikosteroiden und Azathioprin zurückzuführen ist. In der vorliegenden Studie lag das Verhältnis von Fällen zu Todesfällen im Jahresdurchschnitt bei nur 2 % bis 3 %, eine Zahl, die mit den 7 % vergleichbar ist, die Glob et al.19 aus ihrem letzten Studienzeitraum berichten. Im Gegensatz zu unserer konstanten Sterblichkeitsrate stellten wir fest, dass die Sterblichkeitsrate bei Myasthenia gravis während des Studienzeitraums anstieg. Ein ähnlicher Befund wurde aus Norwegen berichtet.15 Dies kann durch eine steigende Zahl von Todesfällen infolge einer zunehmenden Inzidenz von Myasthenia gravis während des Studienzeitraums erklärt werden.
Unterhalb des Alters von 50 Jahren ist die Myasthenia gravis-Sterblichkeit gering. Wie erwartet,2021 stieg die Sterblichkeitsrate mit dem Alter nach 50 Jahren an. Ähnlich wie Kurtzke16 stellten wir fest, dass die Sterblichkeitsrate in den älteren Altersgruppen bei Männern schneller anstieg als bei Frauen.
Wie in der Allgemeinbevölkerung waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs die häufigsten Todesursachen bei Patienten mit Myasthenia gravis. Bei 27 % unserer Patienten war Myasthenia gravis die zugrunde liegende Todesursache, aber nur bei zwei Patienten wurde eine myasthenische Krise auf dem Totenschein ausdrücklich erwähnt. Dies mag die Effizienz der modernen Behandlung widerspiegeln, ebenso wie die wenigen Patienten, die an Infektionen der Atemwege starben. Die Zahlen könnten jedoch verzerrt sein, da es immer eine gewisse Unsicherheit bezüglich der Angaben auf einem Totenschein gibt. Hervorzuheben ist, dass fünf alte Patienten an einer Komplikation starben, die auf eine Langzeitbehandlung mit Steroiden zurückzuführen war. Andere haben eine hohe Komplikationsrate nach einer Steroidbehandlung festgestellt,2223 insbesondere bei alten Patienten.22
ÜBERLEBEN
Die vorliegende Studie zeigt eine relativ gute Gesamtprognose bei Myasthenia gravis, obwohl das Überleben sowohl von Frauen als auch von Männern mit Myasthenia gravis kürzer war als das der entsprechenden Bevölkerung. Wie erwartet hatten ältere Patienten eine ungünstigere Prognose.
Die Thymektomie wird in der Regel bei Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis befürwortet, obwohl keine prospektive Fall-Kontroll-Studie die Überlegenheit der Thymektomie im Vergleich zu keiner Operation bewiesen hat. In den meisten Studien wird die Wirkung der Thymektomie anhand der Rate der Remission der Krankheit oder der Rate der Verbesserung oder beidem geschätzt. Die Remission der Krankheit ist in den meisten Studien gut definiert. Der Begriff „Besserung“ ist weniger gut definiert und wird eher zur Beschreibung eines qualitativen als eines quantitativen Unterschieds verwendet. Indem der Tod als Endpunkt zur Bestimmung der Wirkung einer Behandlung verwendet wird, kann jede Verzerrung durch die Verwendung einer qualitativen Skala vermieden werden. Trotzdem haben nur wenige Autoren Überlebensdaten verwendet, um die Wirkung der Thymektomie zu untersuchen. Perlo et al11 zeigten anhand von Überlebensdaten, dass thymoidektomierte Patienten ohne Thymom länger überlebten als ihre altersgleichen Kontrollpersonen. In Übereinstimmung damit zeigte unsere Studie, dass sich das Überleben der thymoidektomierten Patienten nicht vom Überleben der Normalbevölkerung unterschied, während diejenigen, bei denen keine Thymoidektomie durchgeführt worden war, im Vergleich zu den altersgleichen Kontrollen eine erhöhte Mortalität aufzuweisen schienen. Eine Cox-Regressionsanalyse zeigte jedoch, dass dieser scheinbar positive Effekt der Thymektomie durch die Tatsache verzerrt wurde, dass die Patienten, die sich einer Thymektomie unterzogen, deutlich jünger waren als diejenigen, die sich nicht einer solchen unterzogen. Darüber hinaus wiesen die nicht thymektomierten Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose von Myasthenia gravis häufiger schwerwiegende Erkrankungen im Zusammenhang mit Myasthenia gravis auf als die thymektomierten Patienten. Dies könnte die hohe Sterblichkeitsrate und die Entscheidung erklären, bei diesen Patienten keine Thymektomie durchzuführen.
Es ist von Interesse, ob eine qualitative Skala, wie die Osserman-Genkins-Klassifikation, mit dem Überleben von Patienten mit Myasthenia gravis korreliert. Innerhalb der ersten sieben bis acht Jahre nach der Diagnose korreliert die Verteilung der Überlebenskurven mit dem Schweregrad der Erkrankung. Wie erwartet hatten Patienten der Gruppen II B und III eine ungünstigere Prognose. Insbesondere bei den Patienten der Gruppe III war die Sterblichkeit in den ersten zwei bis drei Jahren hoch. Dieser Befund könnte ein Hinweis auf eine aggressive Behandlung in der Frühphase der Erkrankung sein. Patienten mit reiner okulärer Myasthenia gravis hatten die beste Prognose, allerdings nur innerhalb der ersten sieben Jahre nach der Diagnose. Der Rückgang der Überlebensrate bei diesen Patienten nach sieben Jahren ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass die Bevölkerung älter ist und nach sieben Jahren nur noch wenige Patienten gefährdet sind. Infolgedessen führen einige wenige Todesfälle zu einem beträchtlichen Rückgang der Überlebensrate.
Vorangegangene Autoren111924 haben über ein ungünstigeres Überleben bei Patienten mit Myasthenia gravis mit einem Thymom berichtet als bei Patienten ohne Tumor. Es wurde vermutet, dass dies auf den höheren Schweregrad und das Fortschreiten der Erkrankung sowie das geringere Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen bei Patienten mit einem Thymom zurückzuführen ist.19 In Übereinstimmung damit fanden wir bei unseren Patienten mit Thymom eine 10- und 16-Jahres-Überlebensrate von 66 % bzw. 33 %. 1960 zeigten Perlo et al. einen raschen Rückgang der Überlebensrate bei Patienten mit Thymom und Myasthenia gravis innerhalb des ersten Jahres nach der Diagnose.11 Wir fanden eine solche Tendenz nicht. Der Grund für diesen Unterschied ist nicht bekannt. Möglicherweise spielen modernere Prinzipien der Intensivpflege und Chirurgie sowie eine frühere Identifizierung von Thymomen durch CT in unserem Studienzeitraum eine Rolle.