Braz J Med Biol Res, September 2004, Volume 37(9) 1403-1409
De relatie tussen speekselcortisolconcentraties en angst bij adolescente en niet-adolescente zwangere vrouwen
P.H.C. Rondó1, A.J. Vaz2, F. Moraes3 en A. Tomkins4
1Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, 2Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, en 3Instituto de Matemática e Estatística, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
4Centre for International Child Health, Institute of Child Health, University of London, London, UK
Abstract Inleiding Materiaal en methoden Resultaten Discussie Erkenningen Correspondentie en voetnoten
Abstract 
Het hoofddoel van de huidige studie was het bepalen van de relatie tussen speekselcortisolconcentraties en zelfangst bij 50 adolescente en 178 niet-adolescente vrouwen tijdens de laatste maand van de zwangerschap. De proefpersonen werden willekeurig geselecteerd uit een eerder onderzoek onder vrouwen die van september 1997 tot augustus 2000 prenatale zorg volgden bij 17 gezondheidsdiensten in Zuidoost-Brazilië. Speekselcortisol werd gemeten met een enzyme immunoassay kit, en angst werd beoordeeld met de State-Trait Anxiety Inventories (STAI) van Spielberger. Na het afnemen van het speeksel vulden de deelnemers de STAI in. De gemiddelde cortisolconcentraties voor zowel zwangere adolescenten (14,17 ± 6,78 nmol/l) als niet-zwangere adolescenten (13,81 ± 8,51 nmol/l) waren vergelijkbaar (P = 0,89). Drieënveertig procent van de zwangere adolescenten en 30,5% van de niet-adolescenten voelden zich angstig op het moment dat ze werden ondervraagd (State Anxiety Inventory (SAI) scores >40; P = 0,06). Cortisolconcentraties bij adolescenten waren negatief gerelateerd aan de SAI-scores (r = -0,39; P = 0,01) die een tijdelijke toestand van angst beoordelen. Er was een statistisch significant verschil in gemiddelde cortisolconcentraties tussen adolescenten met lage (£40) en hoge (>40) SAI-scores (P = 0,03, t-test), maar geen verschillen voor niet-adolescenten. De negatieve relatie tussen speekselcortisolconcentraties en angstscores bij adolescenten kan het gevolg zijn van puberteit-gerelateerde hormoonverschillen tijdens deze levensperiode. Zwangere adolescenten kunnen unieke biologische of psychologische kenmerken hebben in vergelijking met volwassenen en niet-zwangere adolescenten. Daarom moeten we meer weten over de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas van zwangere adolescenten.
Trefwoorden: Anxiety, Salivary cortisol, Pregnant adolescents, State Anxiety Inventory
Inleiding
Cortisol piekt in de late zwangerschap als gevolg van placentale productie van corticotrophin-releasing hormone (CRH) en daalt abrupt bij de bevalling. Het lijkt erop dat de verhoogde vrije en totale cortisolspiegels in de zwangerschap verband houden met het resetten van de gevoeligheid van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA) en niet alleen met een toename van corticotrophin-binding globuline of CRH-spiegels (1).
Tijdens de zwangerschap kan cortisol de placentafunctie, de doorbloeding van de baarmoeder en de prikkelbaarheid van de baarmoeder beïnvloeden, waardoor indirect de groei en ontwikkeling van de foetus of het begin van vroeggeboorte wordt bepaald (2).
Volgens Kirschbaum en Hellhammer (3) is het meten van cortisol in speeksel een waardevol alternatief geworden vanwege de niet-invasiviteit en de laboratoriumonafhankelijkheid van de bemonstering. Cortisolgehalten in speeksel worden niet beïnvloed door de speekselstroomsnelheid, omdat het hormoon waarschijnlijk via passieve diffusie in het speeksel terechtkomt. Bovendien verhinderen de acinocellen die de speekselklieren bekleden dat eiwitten en eiwit-gebonden moleculen in het speeksel terechtkomen. De bepaling van cortisol in het speeksel is dus een eenvoudige meting van de ongebonden “vrije” hormoonfractie en heeft een aantal potentiële voordelen boven de meer conventioneel gebruikte totale serumconcentraties. Deze voordelen omvatten een stressvrije en niet-invasieve verzamelprocedure en de meting van een parameter waarvan wordt aangenomen dat hij de serumconcentratie van biologisch actief ongebonden cortisol weerspiegelt.
De laatste jaren worden psychologische factoren zoals angst in toenemende mate in verband gebracht met hormonale veranderingen in het lichaam, zoals de cortisolafscheiding. De psychologische toestand van een individu is op zich een effectieve stimulans voor de activering van het bijniersysteem, hetgeen kan worden aangetoond door meting van cortisol in speeksel (4). Het belang van het beoordelen van cortisolniveaus en zelfrapportage angst bij zwangere adolescenten is dat zowel de adolescentie als de zwangerschap perioden van ontwikkeling zijn die worden gekenmerkt door hormonale en emotionele veranderingen (5). Volgens sommige studies komen angst en/of depressie vooral meer voor bij zwangere adolescenten (6-8).
Daarom was het doel van dit onderzoek om te onderzoeken: 1) de relatie tussen de concentraties van speekselcortisol en zelfgerapporteerde angst van adolescente en niet-adolescente zwangere vrouwen en 2) de prevalentie van zelfgerapporteerde angst in de zwangerschap.
Materiaal en Methoden
Er werden in totaal 228 zwangere vrouwen gerekruteerd uit een longitudinaal cohortonderzoek dat tussen 1997 en 2000 werd uitgevoerd in 15 gezondheidseenheden en 2 ziekenhuizen in Jundiaí, SP, Brazilië (8), voor het beoordelen van de angst. Vrouwen met chronische infectieziekten, metabole ziekten, cardiopathie, psychische aandoeningen, hypertensie/pre-eclampsie/eclampsie en meerdere bevallingen werden niet opgenomen in de studie.
Zelfrapportage angst werd bepaald door de State-Trait Anxiety Inventories (STAI) (9) en door speeksel cortisol metingen. De STAI is een betrouwbare en veelgebruikte maat voor angst. De STAI is het meest geschikte instrument voor het vaststellen van baseline niveaus van angst bij zwangere vrouwen, omdat het een maat is voor state en trait anxiety (10). Het is een goed gestandaardiseerd, 40-item, zelfrapportage instrument ontworpen om zowel state als trait anxiety te meten. Voor de State Anxiety Inventory (SAI) wordt de proefpersonen gevraagd hoe zij zich voelen op het moment dat zij worden ondervraagd, en voor de Trait Anxiety Inventory (TAI) wordt de proefpersonen gevraagd hoe zij zich in het algemeen voelen. Zowel voor de SAI als voor de TAI werd een afkappunt van scores >40 gekozen. Na speekselafname vulden de deelnemers de STAI in. Speekselcortisolconcentraties werden gemeten als een indicator van de activering van de HPA-as, omdat de biologische activiteit van steroïdhormonen een functie is van het vrije (niet-eiwitgebonden) deel van de totale hormoonspiegels. Onderzoekers hebben aangetoond dat speekselcortisolconcentraties een nauwkeurige afspiegeling zijn van vrije plasmacortisolspiegels, zelfs als de totale cortisolspiegels tijdens de zwangerschap stijgen (11). Daarom is speekselcortisol in de zwangerschap een gevoelige index van angst tijdens deze periode.
Vrouwen werden thuis beoordeeld door veldwerkers en geïnstrueerd om hun mond met water te spoelen voor het verzamelen van de speekselmonsters in “salivette” buisjes (Sarstedt Inc., Nümbrecht, Duitsland). De “salivette” bestaat hoofdzakelijk uit een klein wattenstaafje dat in een standaard centrifugatiebuisje past. Door zachtjes op het wattenstaafje te kauwen, stimuleren de proefpersonen de speekselstroom tot een snelheid die binnen 30-60 s voldoende materiaal oplevert. Niet alleen voorkomt het nemen van speekselmonsters met de “salivette” emotionele vooringenomenheid ten opzichte van het monster, maar het vergemakkelijkt ook het pipetteren van het monster, aangezien de resten worden gescheiden van het heldere, waterige speekselsupernatant (3). Drie speekselmonsters werden genomen tussen 8.30 en 9.00 uur om te controleren of de hormonale concentraties overdag variëren. De monsters werden bewaard op ijs, gecentrifugeerd en bewaard bij -20ºC gedurende maximaal een maand, tot ze werden onderzocht. Cortisol werd gemeten met een speekselcortisol enzyme immunoassay kit (Salimetrics, LLC, State College, PA, USA) in het Departement van Klinische en Toxicologische Analyses, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit van São Paulo. Alle vrouwen werden beoordeeld tijdens de late zwangerschap (gemiddelde zwangerschapsduur in weken = 35,97; SD = 4,84).
Spearman correlaties werden gebruikt om de relaties tussen speivary cortisol en angstscores bij adolescente en niet-adolescente zwangere vrouwen te bepalen, en de consistentie van de relaties. Het significantieniveau werd vastgesteld op P £ 0,05. De gegevens werden statistisch geanalyseerd met behulp van SPSS voor Windows, versie 10 (1999) en Statistic (StatSoft, Inc., 1995) software.
De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Universiteit van São Paulo en de Minister van Volksgezondheid van de stad Jundiaí, waar de gegevens werden verzameld. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de vrouwen.
Resultaten
De kenmerken van de zwangere vrouwen die deelnamen aan het onderzoek staan vermeld in tabel 1. De adolescenten hadden een lager inkomen per hoofd van de bevolking dan de niet-adolescenten (l2 = 12,08; P = 0,002). De meeste adolescenten waren alleenstaand (zonder partner) en primipaar, vergeleken met niet-adolescenten (l2 = 32,16; P < 0,001).
Gemiddelden en standaarddeviaties voor de speekselcortisolconcentraties en de STAI-scores staan vermeld in Tabel 2. De gemiddelde cortisolconcentraties waren vergelijkbaar (P = 0,89) voor zwangere adolescenten en niet-adolescenten, en lager (12,13) of vergelijkbaar (1,14-16) met die gerapporteerd in andere studies. De gemiddelde TAI-scores voor beide groepen vrouwen waren hoger dan het afkappunt (>40) dat wordt gebruikt om personen als algemeen angstig te classificeren. Adolescenten vertoonden hogere gemiddelde TAI-scores in vergelijking met niet-adolescenten (P = 0,04). Drieënveertig procent van de zwangere adolescenten en 30,5% van de niet-adolescenten voelden zich angstig op het moment dat ze werden ondervraagd (SAI-scores >40; P = 0,06). Ongeveer 63% van de zwangere adolescenten en 51,4% van de niet-adolescenten voelden zich over het algemeen angstig (TAI-scores >40; P = 0,10).
Spearman correlatiecoëfficiënten tussen speivaire cortisolconcentraties en SAI-scores voor zwangere adolescenten en niet-adolescenten worden getoond in figuur 1. Cortisolconcentraties waren negatief gecorreleerd met de SAI-scores bij adolescenten (r = -0,39; P = 0,01). Er was een statistisch significant verschil (P = 0,03, t-test) in gemiddelde speekselcortisolconcentraties tussen adolescenten met lage (£40) en hoge (>40) SAI-scores (figuur 2).
|
|
Figuur 1. Regressieanalyse van speekselcortisol versus angstscores voor adolescente (N = 50) en niet-adolescente (N = 178) zwangere vrouwen. Angstscores werden verkregen door toepassing van de State Anxiety Inventory (SAI, Ref. 9). |
|
|
Figuur 2. Vergelijking van gemiddelde speekselcortisol met lage (£40) en hoge (>40) angstscores bij adolescente (N = 50) en niet-adolescente (N = 178) zwangere vrouwen. Het vierkant in het midden van de boxplot komt overeen met het gemiddelde. De horizontale lijnen van de box komen overeen met het 25e en 75e percentiel en de balken met de maximum- en minimumwaarden. Angstscores werden verkregen door toepassing van de State Anxiety Inventory (Ref. 9). |
|
|
Tabel 1. Kenmerken van adolescente en niet-adolescente zwangere vrouwen die deelnamen aan de huidige studie. |
|
|
Tabel 2. Speekselcortisolconcentraties en angstscores bij adolescente en niet-adolescente zwangere vrouwen. |
Discussie
Voor zover wij weten, is dit het enige epidemiologische onderzoek in de literatuur waarin zelfrapportage-angst beoordeeld met de STAI en cortisolconcentraties van adolescente en niet-adolescente zwangere vrouwen werden vergeleken. Onze resultaten komen overeen met andere studies met zwangere adolescenten, die een negatief verband aantonen tussen lage cortisolconcentraties en symptomen van angst, depressie of gedragsstoornis (5,17).
Individuen met een hoge HPA-as reactiviteit hebben de neiging om meer significante distress (angst, depressie, etc.) symptomen, en hogere cortisolconcentraties te hebben (18). De associatie tussen hoge cortisolconcentraties en distress is echter voornamelijk afkomstig uit studies van meer ernstig of chronisch distressieve personen (19-21), en lijkt niet significant te zijn bij gezonde volwassenen (22,23). Cortisolconcentraties zijn niet alleen hoog bij ernstig of chronisch distressieve volwassenen, maar ook bij zwangere vrouwen (2,24-26). Toch moet worden benadrukt dat de hoge cortisolconcentraties in de zwangerschap niet pathologisch zijn.
In tegenstelling tot gegevens die werden verkregen voor in nood verkerende volwassenen, werden lagere cortisol- en CRH-concentraties in verband gebracht met depressie en gedragsstoornissymptomen bij zwangere adolescenten (5,17), wat wijst op een patroon van hyporesponsiviteit van de HPA-as bij deze vrouwen. Ponirakis et al. (12) rapporteerden dat zwangere adolescenten met hogere negatieve TAI-scores en lagere speekselcortisolconcentraties positievere geboorte-uitkomsten hadden. De HPA-as reactiviteit in de niet-hypothese richting bij zwangere adolescenten heeft wel enige verklaringen. De neuro-endocriene veranderingen die uniek zijn voor zwangerschap in de adolescentie kunnen een gedeeltelijke verklaring zijn voor deze bevinding, gezien de puberteit-gerelateerde hormoonveranderingen in deze levensperiode. De gonadale steroïdenconcentraties nemen bij adolescenten na de menarche nog steeds toe (27). Daarom bevinden adolescenten zich in een levensperiode waarin een snelle biologische en zelfs psychosociale ontwikkeling plaatsvindt. De minder rijpe hypothalamus-hypofyse-gonadale as in de adolescentie kan, samen met de vele hormonale veranderingen in de zwangerschap, op een onbekende manier interageren met de HPA-as of met psychologische factoren, waardoor bij zwangere adolescenten emotionele veranderingen optreden (5). Een andere verklaring is dat de hoge CRH- en cortisolconcentraties die bij depressieve volwassenen worden gerapporteerd, kunnen worden geïnterpreteerd als een gevolg van pogingen tot homeostase na herhaalde depressieve symptomen (17). Hoewel de adolescentie voor sommige vrouwen een periode van distress is (6,8,28), hebben adolescenten in vergelijking met volwassenen een relatief kortere geschiedenis van distress, en waarschijnlijk zijn de distress-gerelateerde veranderingen in HPA-feedbacksystemen nog niet tot stand gekomen (17). Lage cortisol kan dus een fysiologisch correlaat zijn van depressie en angst tijdens de zwangerschap in de adolescentie.
In de weinige studies van de HPA-as bij adolescenten (niet-zwanger) met depressie (7,29-32), lijkt het erop dat er weinig consistente HPA-as veranderingen zijn die vergelijkbaar zijn met volwassenen met depressie (bijv. hypercortisolisme). In een onderzoek van Dorn e.a. (33) vertoonden depressieve adolescenten niet de voorspelbare ACTH- en cortisolrespons op een ovine CRH-uitdagingstest. Niet-onderdrukking van cortisol secretie tijdens de “dexamethason suppressie test”, een marker van sommige vormen van depressie bij volwassenen, bleek onbetrouwbaar en niet-specifiek te zijn bij kinderen en adolescenten (34,35).
Hoewel bekend is dat cortisolspiegels aanzienlijk stijgen bij zwangere vrouwen, is de exacte rol van deze hogere niveaus niet volledig begrepen. Een studie met voornamelijk volwassen zwangere vrouwen meldde weinig verband tussen psychologische scores en cortisolconcentraties (36). Smith e.a. (37) vonden geen significante correlaties tussen cortisolspiegels en stemmingsstoornissen in een onderzoek met volwassen en adolescente primiparous vrouwen. Smith en Thomson (38) meldden dat tijdens de zwangerschap de HPA-as verlies laat zien van de normale onderdrukking van cortisol door dexamethason, en verhoogde basale niveaus van cortisol met behoud van een dagritme, kenmerken die ook worden gevonden bij patiënten met endogene depressie. Het is mogelijk dat de unieke fysiologische en psychologische veranderingen van de zwangerschap leiden tot andere relaties tussen cortisol niveaus en zelf-rapportage angst dan die waargenomen bij niet-zwangere individuen. Wij zijn het eens met McCool et al. (11) en Dorn en Susman (5) wanneer zij de noodzaak benadrukken om meer te weten over de fysiologie van zwangerschap, in het bijzonder de HPA-as, en of de fysiologie van zwangerschap in de adolescentie verschilt van die in volwassenen.
Daarom moeten toekomstige grotere epidemiologische studies worden uitgevoerd om hormonale concentraties en angst/depressie bij zwangere en niet-zwangere volwassenen en adolescenten te onderzoeken en de invloeden van leeftijd, ontwikkeling en zwangerschapsstatus op hun HPA-as te onderzoeken.
1. Scott EM, McGarrigle HHG & Lachelin GCL (1990). The increase in plasma and saliva cortisol levels in pregnancy is not due to the increase in corticosteroid-binding globulin levels. Tijdschrift voor Klinische Endocrinologie en Metabolisme, 71: 639-644.
2. McLean M & Smith R (1999). Corticotropin-releasing hormone in human pregnancy and parturition. Trends in Endocrinology and Metabolism, 10: 174-178.
3. Kirschbaum C & Hellhammer DH (1994). Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: recent developments and applications. Psychoneuroendocrinology, 19: 313-333.
4. Kirschbaum C & Hellhammer DH (1989). Salivary cortisol in psychobiological research: an overview. Neuropsychobiology, 22: 150-169.
5. Dorn LD & Susman EJ (1993). Serum and saliva cortisol relations in adolescents during pregnancy and the early postpartum period. Biological Psychiatry, 34: 226-233.
6. Petersen AC, Compas BE, Brooks-Gunn J, Stemmler M, Ey S & Grant KE (1993). Depressie in de adolescentie. American Psychologist, 48: 155-168.
7. Susman EJ, Dorn LD, Inoff-Germain G, Nottelmann ED & Chrousos GP (1997). Cortisol reactivity, distress behavior, behavior problems, and emotionality in young adolescents: a longitudinal perspective. Journal of Research on Adolescence, 7: 81-105.
8. Rondó PHC, Ferreira RF, Nogueira F, Ribeiro MCN, Lobert H & Artes R (2003). Maternal psychological stress and distress as predictors of low birth weight, prematurity and intrauterine growth retardation. European Journal of Clinical Nutrition, 57: 266-272.
9. Spielberger CD, Gorsuch RL & Lushene RE (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologist Press, Palo Alto, CA, USA.
10. Ayers S (2001). Assessing psychopathology in pregnancy and postpartum. Tijdschrift voor Psychosomatische Verloskunde en Gynaecologie, 22: 91-102.
11. McCool WF, Lorah DD & Susman EJ (1994). The relation of cortisol reactivity and anxiety to perinatal outcome in primiparous adolescents. Research in Nursing and Health, 17: 411-420.
12. Ponirakis A, Susman EJ & Stifer CA (1998). Negative emotionality and cortisol during adolescent pregnancy and its effects on infant health and autonomic nervous system reactivity. Developmental Psychobiology, 33: 163-174.
13. Sikkema JM, Robles de Medina PG, Schaad RR, Mulder EJ, Bruinse HW, Buitelaar JK, Visser GH & Franx A (2001). Salivary cortisol levels and anxiety are not increased in women destined to develop preeclampsia. Tijdschrift voor Psychosomatisch Onderzoek, 50: 45-49.
14. Darne FJ, McGarrigle HHG & Lachelin CL (1989). Diurnal variation of plasma and saliva oestrogen, progesterone, cortisol and plasma dehydroepiandrosterone sulphate in late pregnancy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 32: 57-66.
15. Allolio B, Hoffmann J, Linton EA, Winkelmann W, Kusche M & Schulte HM (1990). Diurnal salivary cortisol patterns during pregnancy and after delivery: relationship to plasma corticotrophin-releasing hormone. Clinical Endocrinology, 33: 279-289.
16. McCool WF & Susman EJ (1994). Cortisol reactivity and self-report anxiety in the antepartum: predictors of maternal intrapartal outcomes in gravid adolescents. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 15: 9-18.
17. Susman EJ, Schmeelk KH, Worrall BK, Granger DA, Ponirakis A & Chrousos GP (1999). Corticotropin-releasing hormone and cortisol: longitudinal associations with depression and antisocial behavior in pregnant adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38: 460-467.
18. Van Eck M, Berkhof H, Nicolson N & Sulon J (1996). The effects of perceived stress, traits, mood states, and stressful daily events on salivary cortisol. Psychosomatische Geneeskunde, 58: 447-458.
19. Rahe RH, Karson S, Howard Jr NS, Rubin RT & Poland RE (1990). Psychological and physiological assessments on American hostages freed from captivity in Iran. Psychosomatische Geneeskunde, 52: 1-16.
20. Aronsson G & Rissler A (1998). Psychofysiologische stressreacties bij vrouwelijke en mannelijke stedelijke buschauffeurs. Journal of Occupational Health Psychology, 3: 122-129.
21. Grossi G, Perski A, Lundberg U & Soares J (2001). Associations between financial strain and the diurnal salivary cortisol secretion of long-term unemployed individuals. Integrative Physiological and Behavioral Science, 36: 205-219.
22. Brandtstädter J, Baltes-Götz B, Kirschbaum C & Hellhammer D (1991). Ontwikkelings- en persoonlijkheidscorrelaten van adrenocorticale activiteit zoals geïndexeerd door speekselcortisol: Observations in the age range of 35-65 years. Tijdschrift voor Psychosomatisch Onderzoek, 35: 173-185.
23. Zorrilla EP, DeRubeis RJ & Redei E (1995). High self-esteem, hardiness and affective stability are associated with higher basal pituitary-adrenal hormone levels. Psychoneuroendocrinology, 20: 591-601.
24. Carr BR, Parker CRJ, Madden JD, McDonald PC & Porter JC (1981). Maternal plasma adrenocorticotropin and cortisol relationships throughout human pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 139: 416-422.
25. Linton EA, Wolfe CDA & Lowry PJ (1991). Placental corticotrophin-releasing hormone: activator of the pituitary adrenal-axis in human pregnancy? Proceedings of the Nutrition Society, 50: 363-370.
26. Goland RS, Conwell IM, Warren WB & Wardlaw SL (1992). Placental corticotropin-releasing hormone and pituitary-adrenal function during pregnancy. Neuroendocrinology, 56: 742-749.
27. Lemarchand-Beraud T, Zufferey MM, Reymond M & Rey I (1982). Maturation of the hypothalamo-pituitary-ovarian axis in adolescent girls. Tijdschrift voor Klinische Endocrinologie en Metabolisme, 54: 241-246.
28. Jacobson L, Churchill R, Donovan C, Garralda E & Fay J (2002). Tackling teenage turmoil: primary care recognition and management of mental ill health during adolescence. Family Practice, 19: 401-409.
29. Klee SH & Garfinkel BD (1984). Identification of depression in children and adolescents: the role of the dexamethasone suppression test. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 23: 410-415.
30. Puig-Antich J (1987). Sleep and neuroendocrine correlates of affective illness in childhood and adolescence. Tijdschrift voor Adolescentengezondheidszorg, 8: 505-529.
31. Dahl RE, Ryan ND, Puig-Antich J, Nguyen NA, al-Shabbout M, Meyer VA & Perel J (1991). 24-hr cortisol measures in adolescents with major depression: a controlled study. Biological Psychiatry, 30: 25-36.
32. Martel FL, Hayward C, Lyons DM, Sanborn K, Varady S & Schatzberg AF (1999). Salivary cortisol levels in socially phobic adolescent girls. Depression and Anxiety, 10: 25-27.
33. Dorn LD, Burgess ES, Susman EJ, von Eye A, De Bellis MD & Gold PW (1996). Response to oCRH in depressed and nondepressed adolescents: does gender make a difference? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35: 764-773.
34. Doherty MB, Mandansky D, Kraft J, Carterake LL, Rosenthal PA & Coughlin BF (1986). Cortisol dynamics and test performance of the dexamethasone suppression test in 97 psychiatrisch gehospitaliseerde kinderen in de leeftijd van 3-16 jaar. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 25: 400-408.
35. Dahl RE, Kaufman J, Ryan ND, Perel J, al-Shabbout M, Birmaher B, Nelson B & Puig-Antich J (1992). De dexamethasone suppression test bij kinderen en adolescenten: een overzicht en gecontroleerde studie. Biologische Psychiatrie, 32: 109-126.
36. Milad MP, Klock SC, Moses S & Chatterton R (1998). Stress en angst leiden niet tot zwangerschapsverlies. Human Reproduction, 13: 2296-2300.
37. Smith R, Cubis J, Brinsmead M, Lewin T, Singh B, Owens P, Chan EC, Hall C, Adler R & Lovelock M (1990). Mood changes, obstetric experience and alterations in plasma cortisol, beta-endorphin and corticotrophin releasing hormone during pregnancy and the puerperium. Tijdschrift voor Psychosomatisch Onderzoek, 34: 53-69.
38. Smith R & Thomson M (1991). Neuroendocrinology of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in pregnancy and the puerperium. Baillieres Clinical Endocrinology and Metabolism, 5: 167-186.
Erkenningen
De auteurs danken de Secretaris van Gezondheid van de stad Jundiaí en het personeel van Hospital Maternidade de Jundiaí, Hospital de Caridade São Vicente de Paulo, Hospital Dr. Paulo Sacramento, Hospital Santa Rita de Cássia, Casa de Saúde Dr. Domingos Anastácio, en Centro Médico Pitangueiras, voor de toestemming om onze studie in hun diensten uit te voeren.
Correspondentie en voetnoten
Correspondentieadres: P.H.C. Rondó, Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, USP, Av. Dr. Arnaldo, 715, 01246-904, São Paulo, SP, Brasil. Fax: +55-11-3066-7771. E-mail: [email protected]
Onderzoek ondersteund door FAPESP (No. 1998/00321-0) en CNPq (No. 520/242/97-1). CAPES/British Council heeft een verbinding tussen de Universiteit van São Paulo en de Universiteit van Londen gesponsord. Ontvangen op 16 oktober 2003. Geaccepteerd op 18 mei 2004.