Witte spierziekte bij de mens: myopathie veroorzaakt door seleniumtekort bij anorexia nervosa onder langdurige totale parenterale voeding | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Selenium is een essentieel spoorelement waarvan bekend is dat het een bestanddeel is van glutathionperoxidase, een opruimer van hydroperoxiden.1 Een seleniumtekort veroorzaakt een afname van de glutathionperoxidasefunctie, wat leidt tot oxidatieve schade aan vele organen. De twee belangrijkste klinische verschijnselen bij patiënten met seleniumtekort zijn skeletmyopathie en cardiomyopathie. Witte spierziekte, zo genoemd vanwege de karakteristieke acolonkleuring van de spier, is een myopathie die wordt veroorzaakt door seleniumtekort bij dieren in gebieden waar de bodem arm is aan selenium.2 Bij de mens is aangetoond dat de ziekte van Keshan, gedilateerde cardiomyopathie in het Keshan-gebied in China, werd veroorzaakt door seleniumtekort.3 Daarnaast zijn er meldingen dat seleniumtekort optreedt bij patiënten die langdurig alleen met totale parenterale voeding worden gevoed vanwege inflammatoire darmziekten of resectie van de darm vanwege verschillende darmziekten.45 Wij maakten een geval mee van anorexia nervosa met skeletmyopathie veroorzaakt door seleniumtekort bij langdurige parenterale voeding.

Een 28-jarige vrouw werd in ons ziekenhuis opgenomen met een 7-jarige voorgeschiedenis van anorexia nervosa die intermitterend parenterale voeding kreeg. Bij opname klaagde ze over algemene vermoeidheid, maar had geen spierzwakte of myalgie. Bij lichamelijk onderzoek was zij sterk vermagerd (gewicht 22 kg, lengte 158 cm). Haar huid was droog en haar nagelbedden leken bleek. Omdat haar vrijwillige voedselinname niet voldoende was om een adequaat gewicht te behouden, begonnen we met parenterale voeding. Een maand na aanvang van de parenterale voeding was haar lichaamsgewicht toegenomen van 22 kg tot 27 kg en was haar huidige klacht van algemene vermoeidheid verdwenen. In plaats daarvan begon ze te klagen over proximale spierpijn en zwakte in alle vier de ledematen, en kort daarna had ze moeite met lopen of opstaan.

Laboratoriumonderzoek toonde een snelle stijging van creatinekinase tot 5638 (normaal 35-169) IU/l. Andere myogene enzymen zoals myoglobine en aldolase waren ook verhoogd. De serumelektrolyten waren allemaal binnen het normale bereik. Serum thyroxine en schildklier stimulerend hormoon concentraties waren normaal, maar serum triiodothyronine was licht gedaald als gevolg van een verminderde omzetting van thyroxine veroorzaakt door ondervoeding. De serum seleniumconcentratie was duidelijk gedaald tot 13 (normaal 107-171) μg/l, en glutathion peroxidase was ook gedaald tot 145 (normaal 280-450) IU/l. Serum vitamine E daalde tot 0,35 (normaal 0,75-1,41) mg/dl ondanks toevoeging aan de parenterale voeding. Omdat de serum vitamine E concentratie vaak parallel loopt met de serum selenium concentratie, zullen deze antioxidanten elkaar compenseren. De voorarm ischemische inspanningstest toonde een normale respons. Borstradiografie toonde noch congestieve veranderingen noch vergroting van het hart. Op een echocardiogram was de wandbeweging van de linker hartkamer normaal. Elektromyografie van de spieren van de proximale ledematen toonde myopathische patronen. Motorische en sensorische zenuwgeleidingssnelheden waren normaal.

De biopsie van de spier van haar linker biceps leek bleek. Histologisch onderzoek toonde ernstige atrofie van alle onderzochte spiervezels, vezelpredominantie type II, toegenomen extramyofibrillaire vloeistof zonder fibrose, en veel vacuolen in de myofibrillen (figuur A, B). De vacuolen waren niet gekleurd door olie rood O, periodiek zuur Shiff of zuur fosfatase, en bestonden uit subperimysiale en intermyofibrillaire spleten bestaande uit amorf matrixmateriaal dat met elektronenmicroscopie was waargenomen. De myofibrillaire architectuur was vernietigd en ging gepaard met verlies en verdunning van myofibrillen. Sommige mitochondriën waren vergroot in omvang, maar noch abnormale cristae noch insluitsels werden gezien (figuur C, D). Deze spleten en vernietigde architectuur van myofibrillen zouden veroorzaakt worden door het intermyofibrillaire en intramyofibrillaire focale oedeem dat geïnduceerd zou kunnen worden door ongemetaboliseerde hydroperoxiden.

Binnen enkele dagen na een eenvoudige verandering van totale parenterale voeding naar uitsluitend orale voeding, zonder seleniumsupplementatie, verbeterde haar spierpijn geleidelijk. De serum creatine kinase concentratie daalde geleidelijk en was na een maand normaal. Twee maanden later, was ze in staat om alleen te lopen en op te staan van een stoel. De concentraties van serumselenium en glutathionperoxidase verbeterden met orale voeding alleen.

Selenium is relatief overvloedig aanwezig in vlees, vis en granen, maar er is zeer weinig in totale parenterale voeding of vloeibare formule diëten. Een patiënt die langdurig alleen met totale parenterale voeding wordt gevoed, loopt het risico van seleniumdepletie, zodat seleniumsuppletie wordt aanbevolen. In 1979 meldden Van Rij et al een patiënt met een geperforeerde dunne darm die een skeletmyopathie vertoonde tijdens maandenlange parenterale voeding.4 Sindsdien zijn er in de literatuur wereldwijd ongeveer 20 gevallen van seleniumtekort tijdens totale parenterale voeding beschreven, maar de meeste gevallen kregen totale parenterale voeding vanwege de operatie voor darmziekten of inflammatoire darmziekten. Voor zover wij weten, is er geen verslag over een patiënt met anorexia nervosa die gepaard ging met selenium deficiëntie, hoewel totale parenterale voeding een populaire methode is om de voedingstoestand te verbeteren bij ernstig vermagerde patiënten met anorexia nervosa. Het fenotypische verschil voor manifestatie van ofwel skeletmyopathie ofwel cardiomyopathie wordt momenteel niet begrepen. De leefomgeving, het seleniumgehalte van het gehele lichaam, en het niveau van andere anti-oxidanten zoals vitamine E, lijken elkaar te beïnvloeden.

Suddend overlijden komt af en toe voor bij patiënten met anorexia nervosa als gevolg van hartritmestoornissen en hartfalen. Omdat seleniumdeficiëntie cardiomyopathie en plotse dood kan veroorzaken, moeten we zorgvuldig controleren op seleniumdeficiëntie bij anorexia nervosa, vooral bij patiënten die langdurig totale parenterale voeding krijgen.