Discussion
Dokładny opis historii naturalnej choroby wymaga wiarygodnych danych opartych na niewyselekcjonowanym materiale pacjentów. Można to osiągnąć jedynie poprzez wykorzystanie danych dotyczących populacji i dobrze zdefiniowanego punktu końcowego wyniku, takiego jak zgon. Niemniej jednak, większość opisów wyników w miastenii gravis opiera się na danych szpitalnych wykorzystujących jakościową ocenę przebiegu klinicznego choroby zgodnie z klasyfikacją Ossermana-Genkinsa. Przeprowadzono niewiele badań dotyczących przeżycia pacjentów z miastenią gravis,1011 jedno z nich dotyczyło populacji i opierało się na wystarczającej procedurze wyszukiwania przypadków.10 Badanie Perlo i wsp.11 opierało się na danych szpitalnych z dwóch dużych oddziałów neurologicznych zajmujących się miastenią gravis. To badanie może być tendencyjne w kierunku większej częstości przypadków ciężkiej miastenii gravis. Uważamy, że nasze znalezienie przypadków było kompletne i nieselekcjonowane, ponieważ badanie obejmowało wszystkie oddziały szpitalne w obszarze badania, a nie tylko wysoko wyspecjalizowane oddziały neurologiczne ze specjalnym zainteresowaniem myasthenia gravis. Uważamy również, że informacje dotyczące śmierci są ważne, ponieważ wszystkie zgony, w tym przyczyny w Danii, są rejestrowane centralnie w tym samym rejestrze.
Śmiertelność
Surowy wskaźnik śmiertelności myasthenia gravis w zachodniej Danii wynoszący 1.8 na milion na rok jest zbliżony do danych z innych krajów12-18, gdzie śmiertelność wynosiła od 0,7 na milion na rok w aglomeracji Merseyside w Wielkiej Brytanii12 do 2,6 na milion w środkowej i zachodniej Wirginii w Stanach Zjednoczonych18 oraz do danych ze wschodniej Danii opublikowanych niedawno.10
W ostatnim badaniu Grob i wsp.19 badali śmiertelność z powodu miastenii gravis w latach 1940-85, stosując stosunek przypadków do liczby ofiar śmiertelnych. W okresie 1940-57 zmarło 31% ich pacjentów z uogólnioną miastenią gravis. W latach 1966-85 współczynnik śmiertelności zmniejszył się do 7% w wyniku poprawy leczenia choroby dzięki zastosowaniu wentylacji wspomaganej, tymektomii, plazmaferezy oraz leków immunosupresyjnych, takich jak kortykosteroidy i azatiopryna. W obecnym badaniu średni roczny stosunek liczby przypadków do liczby ofiar śmiertelnych wynosił zaledwie 2%-3%, co jest wartością porównywalną z 7% zgłoszoną przez Glob i wsp.19 z ich ostatniego okresu badania. W przeciwieństwie do naszego stałego współczynnika śmiertelności, stwierdziliśmy, że śmiertelność z powodu myasthenia gravis wzrosła w okresie objętym badaniem. Podobny wynik uzyskano w Norwegii.15 Można to wyjaśnić rosnącą liczbą zgonów w wyniku wzrostu częstości występowania myasthenia gravis w okresie badania.
Poniżej 50 roku życia śmiertelność z powodu myasthenia gravis jest niska. Zgodnie z oczekiwaniami,2021 śmiertelność wzrastała wraz z wiekiem po 50 roku życia. Podobnie jak Kurtzke,16 stwierdziliśmy, że śmiertelność w starszych grupach wiekowych wzrastała szybciej u mężczyzn niż u kobiet.
Tak jak w populacji ogólnej, choroby sercowo-naczyniowe i nowotwory były najczęstszymi przyczynami zgonów u pacjentów z myasthenia gravis. U 27% naszych pacjentów myasthenia gravis była przyczyną zgonu, ale tylko u dwóch pacjentów kryzys miasteniczny został wyraźnie wymieniony w akcie zgonu. Może to odzwierciedlać skuteczność nowoczesnego leczenia, podobnie jak nieliczni pacjenci umierający z powodu infekcji układu oddechowego. Dane te mogą być jednak nieobiektywne, ponieważ zawsze istnieje pewna niepewność co do informacji zawartych w akcie zgonu. Należy podkreślić, że pięciu starych pacjentów zmarło z powodu powikłań spowodowanych długotrwałym leczeniem steroidami. Inni odnotowali wysoki odsetek powikłań po steroidoterapii,2223 zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.22 Wyniki te przemawiają za stosowaniem azatiopryny u takich pacjentów.22
Przeżycie
W niniejszym badaniu wykazano stosunkowo dobre ogólne rokowanie w myasthenia gravis, chociaż przeżycie zarówno kobiet, jak i mężczyzn z myasthenia gravis było krótsze niż w odpowiedniej populacji. Zgodnie z oczekiwaniami starsi pacjenci mieli mniej korzystne rokowanie.
Tymektomia jest zwykle zalecana u pacjentów z uogólnioną miastenią gravis, chociaż żadne prospektywne badanie kliniczno-kontrolne nie udowodniło wyższości tymektomii w porównaniu z brakiem operacji. W większości badań efekt tymektomii ocenia się na podstawie wskaźnika remisji choroby lub wskaźnika poprawy, lub obu tych wskaźników. Remisja choroby jest dobrze zdefiniowana w większości badań. „Poprawa” jest mniej dobrze zdefiniowana, a termin ten jest używany do opisania raczej jakościowej niż ilościowej różnicy. Używając śmierci jako punktu końcowego do określenia efektu leczenia, można uniknąć wszelkich uprzedzeń przy użyciu skali jakościowej. Mimo to, niewielu autorów wykorzystało dane dotyczące przeżycia do zbadania efektu tymektomii. Perlo i wsp.11 wykorzystali dane dotyczące przeżycia, aby wykazać, że pacjenci poddani tymektomii bez grasiczaka przeżyli dłużej niż ich dopasowane wiekowo grupy kontrolne. Zgodnie z tym, nasze badanie wykazało, że przeżycie pacjentów poddanych tymektomii nie różniło się od przeżycia normalnej populacji, podczas gdy ci, którzy nie mieli tymektomii, wydawali się mieć zwiększoną śmiertelność w porównaniu z dopasowanymi wiekowo kontrolami. Analiza regresji Coxa wykazała jednak, że ten pozornie korzystny efekt tymektomii był zniekształcony przez fakt, że pacjenci, którzy przeszli tymektomię, byli znacznie młodsi niż ci, którzy nie przeszli. Co więcej, w momencie rozpoznania miastenii gravis pacjenci, u których nie wykonano tymektomii, mieli większą częstość poważnych schorzeń związanych z miastenią gravis niż pacjenci, u których wykonano tymektomię. Mogłoby to wyjaśnić wysoką śmiertelność i decyzję o niewykonywaniu tymektomii u tych pacjentów.
Interesujące jest ustalenie, czy skala jakościowa, taka jak klasyfikacja Ossermana-Genkinsa, koreluje z przeżyciem pacjentów z myasthenia gravis. W ciągu pierwszych siedmiu do ośmiu lat od rozpoznania rozkład krzywych przeżycia koreluje z ciężkością choroby. Zgodnie z oczekiwaniami, pacjenci zakwalifikowani do grupy II B i III mieli mniej korzystne rokowanie. Szczególnie wśród pacjentów z grupy III śmiertelność była wysoka przez pierwsze dwa do trzech lat. Stwierdzenie to może wskazywać na konieczność agresywnego leczenia we wczesnej fazie choroby. Pacjenci z czystą miastenią oczną mieli najlepsze rokowanie, ale tylko w ciągu pierwszych siedmiu lat od rozpoznania. Spadek przeżycia u tych pacjentów po siedmiu latach może być spowodowany starszą populacją i niewielką liczbą pacjentów zagrożonych po siedmiu latach. W związku z tym kilka zgonów prowadzi do znacznego spadku wskaźnika przeżycia.
Poprzedni autorzy111924 odnotowali mniej korzystne przeżycie u pacjentów z myasthenia gravis z grasiczakiem niż u pacjentów bez guza. Sugerowano, że świadczy to o większym nasileniu i progresji choroby oraz mniejszej odpowiedzi na działania terapeutyczne u pacjentów z grasiczakiem.19 Zgadzając się z tym, stwierdziliśmy 10- i 16-letnie przeżycie odpowiednio 66% i 33% u naszych pacjentów z grasiczakiem. W 1960 r. Perlo i wsp. wykazali szybki spadek przeżycia u pacjentów z grasiczakiem z myasthenia gravis w ciągu pierwszego roku od rozpoznania.11 Nie stwierdziliśmy takiej tendencji. Przyczyna tej różnicy nie jest znana. Możliwe, że bardziej nowoczesne zasady intensywnej terapii i chirurgii oraz wcześniejsza identyfikacja grasiczaków za pomocą CT w naszym okresie badania mogą odgrywać rolę.
.