Akute psychotische Symptome bei älteren Menschen können auf ein Delirium oder metabolische Ursachen zurückzuführen sein. Chronische und anhaltende psychotische Symptome gehören zu einer von zwei Gruppen: primäre psychotische Störungen (wie Schizophrenie, wahnhafte Störungen, psychotische Stimmungsstörungen) oder Psychosen als Folge von Demenz oder anderen allgemeinen Erkrankungen. Zwei wichtige chronische psychotische Störungen bei älteren Menschen, die in diesem Artikel erörtert werden, sind die Schizophrenie im höheren Lebensalter und die Psychose der Alzheimer-Krankheit (AD). Tabelle 1 zeigt die wichtigsten Unterschiede zwischen diesen beiden Erkrankungen (Jeste und Finkel, 2000). (Aus Gründen des Urheberrechts kann diese Tabelle nicht online wiedergegeben werden. Siehe Tabelle 1 auf S. 19 der Druckausgabe)
Epidemiologie
Schizophrenie betrifft etwa 1 % der Bevölkerung und ist wohl die teuerste psychische Erkrankung bei Erwachsenen. Darüber hinaus sind die Kosten für die Gesundheitsversorgung bei den ältesten dieser Patienten am höchsten (Cuffel et al., 1996). Ältere Erwachsene mit Schizophrenie leben häufig allein, in betreuten Pflegeeinrichtungen, in Obdachlosenheimen oder auf der Straße. Der Anteil derjenigen, die in der Familie oder in Langzeiteinrichtungen leben, ist relativ gering. Diese Patienten sind in der Regel nicht in der Lage zu arbeiten oder auf produktive Weise mit der Gesellschaft zu interagieren. Die Forschung zur Schizophrenie im späten Lebensalter zeigt jedoch, dass das jahrhundertealte Kraepelsche Konzept der „Demenz praecox“ – d. h. einer Erkrankung, deren Beginn auf das Jugend- oder frühe Erwachsenenalter beschränkt ist und die einen progressiven Verlauf nimmt – nicht ganz richtig ist. Schizophrenie kann sich erstmals im mittleren Alter oder später manifestieren, und der Verlauf der Schizophrenie im Alter unterscheidet sich typischerweise von dem der Demenz (Jeste et al., 1997).
Von den älteren Menschen mit Schizophrenie haben fast 25 % eine spät einsetzende Schizophrenie (mit Krankheitsbeginn meist im mittleren Alter), während die übrigen 75 % seit der Jugend oder dem frühen Erwachsenenalter an Schizophrenie leiden. Patienten mit Beginn im mittleren Alter ähneln den Patienten mit Beginn im frühen Alter in Bezug auf die positiven Symptome (paranoide Wahnvorstellungen und akustische Halluzinationen), die familiäre Vorgeschichte der Krankheit, das Muster der kognitiven Beeinträchtigung (Defizite beim Lernen und Abstrahieren, aber nicht beim verzögerten Erinnern), unspezifische Anomalien in der Hirnbildgebung wie leichte ventrikuläre Vergrößerungen und Hyperintensitäten der weißen Substanz, die Chronizität der Krankheit und die höhere Sterblichkeit durch Selbstmord und andere Ursachen (Jeste et al., 1997). Die Spätschizophrenie ist jedoch durch weniger schwere Negativsymptome wie sozialer Rückzug und Abstumpfung der Emotionen, weniger schwerwiegende Lerndefizite, den Bedarf an und die Verträglichkeit von niedrigeren Dosen von antipsychotischen Medikamenten und einen viel höheren Anteil von Frauen als Männern gekennzeichnet. Eine mögliche Erklärung für diesen geschlechtsspezifischen Unterschied hängt mit dem Östrogenverlust in den Wechseljahren bei älteren Frauen zusammen. Die Theorie besagt, dass Östrogen eine schützende Wirkung gegen Schizophrenie hat, und wenn dieser Schutz nachlässt, beginnen Frauen, die anfällig für die Entwicklung von Schizophrenie sind, Symptome der Krankheit zu zeigen (Seeman, 1997).
Der Verlauf der früh einsetzenden Schizophrenie im höheren Alter ist relativ stabil und verschlechtert sich nicht. Die meisten älteren Menschen mit Schizophrenie sind symptomatisch und behindert, aber nicht dement und leben in der Gemeinschaft. Die Negativsymptome bleiben bestehen, während sich die Positivsymptome mit zunehmendem Alter tendenziell leicht verbessern (Cohen et al., 2000).
Kann Schizophrenie jemals zurückgehen? Die meisten Menschen kennen die Geschichte von John Forbes Nash, Ph.D., dem mit dem Nobelpreis ausgezeichneten Mathematiker, dessen Remission der Schizophrenie im Alter von 60 Jahren in dem Oscar-prämierten Film „A Beautiful Mind“ dargestellt wurde. Dennoch ist das Konzept der Remission von Schizophrenie nach wie vor umstritten. Man würde normalerweise nicht erwarten, dass eine Person mit Schizophrenie in Remission ein völlig normales Leben führt. Die körperlichen Auswirkungen des Alterns, die biopsychosozialen Stressfaktoren des Alters, die Auswirkungen einer jahrzehntelangen schweren psychiatrischen Erkrankung, die Nebenwirkungen der Behandlungen, die soziale Stigmatisierung und die typische Vorgeschichte einer suboptimalen prämorbiden Funktionsweise wirken zusammen und schließen ein solches Ergebnis aus. Es ist hervorzuheben, dass Schizophrenie eine neurologische Entwicklungsstörung ist, d. h. Menschen mit Schizophrenie haben in der Regel seit ihrer frühen Kindheit eine etwas beeinträchtigte kognitive Funktion.
Patienten, die sich in anhaltender klinischer Remission befinden, sollten jedoch frei von positiven und negativen Symptomen sein, über eine einigermaßen altersgemäße Alltagsfunktion verfügen und in den letzten fünf Jahren oder länger keinen psychiatrischen Krankenhausaufenthalt hatten. Eine solche Remission kann bei bis zu 20 % der alternden Patienten mit Schizophrenie auftreten. Bessere prämorbide Funktionsfähigkeit, weibliches Geschlecht, späteres Alter beim Auftreten der Symptome, kürzere Krankheitsdauer, paranoider Subtyp, frühzeitiger Behandlungsbeginn und psychosoziale Unterstützung sind Berichten zufolge mit einer größeren Wahrscheinlichkeit einer Remission verbunden.
Die Behandlung der Schizophrenie umfasst in den meisten Fällen eine Kombination aus antipsychotischen Medikamenten und psychosozialer Therapie.
Psychose der Alzheimer-Krankheit
Die Psychose der Alzheimer-Krankheit ist ein ernsthaftes Problem für das Pflegepersonal und führt häufig zur Institutionalisierung des Patienten (Jeste und Finkel, 2000). Obwohl die Prävalenz psychotischer Symptome bei Demenzerkrankungen unterschiedlich eingeschätzt wird, treten bei etwa 50 % der Patienten innerhalb der ersten drei Jahre nach der klinischen Diagnose von Alzheimer Wahnvorstellungen oder Halluzinationen auf (Paulsen et al., 2000). Die üblichen Psychosesymptome bei Alzheimer sind einfache paranoide Wahnvorstellungen von Diebstahl oder Verstecken, Eifersucht oder Untreue seitens des Ehepartners. Visuelle Halluzinationen treten häufiger auf als auditive (Jeste und Finkel, 2000). Psychosen treten eher in mittleren Stadien der Demenz auf als in sehr frühen oder sehr späten Stadien. Psychotische Symptome sind selten die erste Manifestation von Alzheimer. Mit zunehmendem Schweregrad der Demenz verbessern sich die psychotischen Symptome – es ist unklar, ob es sich dabei um eine echte Remission handelt oder lediglich um eine Folge der Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten und der Sprache, die es dem Patienten erschwert, seine Wahnvorstellungen auszudrücken.
Die optimale Behandlung der Psychose bei Alzheimer kann eine Pharmakotherapie und/oder psychosoziale Interventionen umfassen. Eine Pharmakotherapie ist erforderlich, wenn die psychotischen Symptome so schwerwiegend sind, dass sie zu beunruhigender Unruhe oder Aggression führen oder das Funktionieren des Patienten anderweitig beeinträchtigen. Wie aus Tabelle 2 (Jeste et al., 1999b) hervorgeht, sollte die Dosierung von Antipsychotika bei Demenzpatienten deutlich niedriger sein als bei Schizophreniepatienten. Psychosoziale Behandlungsansätze legen den Schwerpunkt auf die Schulung der Betreuer und die Veränderung der Umgebung, um die Orientierung der Patienten zu verbessern und die Verwirrung zu verringern. Solche Interventionen können die Optimierung sozialer Kontakte, die Steigerung strukturierter Aktivitäten, die Anreicherung der Umgebung, die Vermeidung von Überstimulation und die Lichttherapie umfassen (Cohen-Mansfield, 2001).
Behandlungsüberlegungen
Antipsychotische Medikamente stellen in der Regel die primäre Pharmakotherapie für psychotische Störungen dar (Jeste et al., 1999b). Richtlinien für die Dosierung von Antipsychotika sind in Tabelle 2 aufgeführt. Bei älteren Menschen sind herkömmliche Antipsychotika aufgrund des erhöhten Risikos von Sedierung, posturaler Hypotonie, anticholinergen Nebenwirkungen, extrapyramidalen Symptomen und insbesondere tardiver Dyskinesie in den meisten Fällen weniger geeignet. Die atypischen Antipsychotika sollten wegen ihrer größeren Sicherheit in der Regel als Mittel der ersten Wahl angesehen werden. Dennoch sind auch bei diesen Medikamenten Sedierung, Hypotonie, Gewichtszunahme, Diabetes und Veränderungen der Erregungsleitung des Herzens Anlass zur Sorge. Bei älteren Patienten mit Schizophrenie oder Psychosen bei Alzheimer sind Risperidon (Risperdal), Olanzapin (Zyprexa) und Quetiapin (Seroquel) derzeit die drei am häufigsten verschriebenen Antipsychotika. Studien zu Ziprasidon (Geodon) in dieser Bevölkerungsgruppe sind noch nicht veröffentlicht worden. Aripiprazol (Abilify) wurde vor kurzem von der US Food and Drug Administration als Antipsychotikum zugelassen.
Psychosoziale Behandlungen sind für ältere Menschen mit Psychosen unerlässlich. Wie bereits erwähnt, gibt es für einige nicht-pharmakologische Interventionen empirische Belege für die Wirksamkeit bei der Psychose des Alters. Für ältere Patienten mit Schizophrenie wird derzeit eine Reihe verschiedener Einzel- und Gruppentherapien untersucht. In unserem Zentrum haben wir uns auf die folgenden Interventionen konzentriert (Granholm et al., 2002):
- Kognitiv-behaviorales Training sozialer Fähigkeiten, das auf wahnhaftes Denken, soziale Fähigkeiten und Bewältigungsstrategien abzielt;
- Therapie der Medikamenteneinhaltung zur Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten im Umgang mit der Medikation, um die Einhaltung der antipsychotischen Medikation zu fördern;
- Training funktioneller Anpassungsfähigkeiten, ein Gruppentrainingsprogramm, das Fertigkeiten des täglichen Lebens vermittelt (z. B.,
Es bleibt noch viel zu tun, um die Behandlung psychotischer Symptome zu optimieren und gleichzeitig die Nebenwirkungen zu reduzieren, ein optimales Gesundheitsverhalten zu fördern (z. B. Medikamententreue, Raucherentwöhnung, Ernährung und Bewegung) und die Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung für ältere Patienten mit Psychosen zu minimieren. Es gibt jedoch viele Gründe, optimistisch in Bezug auf künftige Therapien für ältere Patienten mit Psychosen zu sein, da die Zahl der Kliniker und Forscher auf dem Gebiet der geriatrischen Psychiatrie weiter wächst.
Cohen CI, Cohen GD, Blank K et al. (2000), Schizophrenia and older adults. An overview: directions for research and policy. Am J Geriatr Psychiatry 8(1):19-28.
Cohen-Mansfield J (2001), Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 9(4):361-381.
Cuffel BJ, Jeste DV, Halpain M et al. (1996), Treatment costs and use of community mental health services for schizophrenia by age cohorts. Am J Psychiatry 153(7):870-876.
Granholm E, McQuaid JR, McClure FS et al. (2002), A randomized controlled pilot study of cognitive behavioral social skills training for older patients with schizophrenia. Schizophr Res 53(1-2):167-169 .
Jeste DV, Alexopoulos GS, Bartels SJ et al. (1999a), Consensus statement on the upcoming crisis in geriatric mental health. Research agenda for the next 2 decades. Arch Gen Psychiatry 56(9):848-853.
Jeste DV, Finkel SI (2000), Psychosis of Alzheimer’s disease and related dementias. Diagnostische Kriterien für ein eigenständiges Syndrom. Am J Geriatr Psychiatry 8(1):29-34 .
Jeste DV, Rockwell E, Harris MJ et al. (1999b), Conventional vs. newer antipsychotics in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 7(1):70-76.
Jeste DV, Symonds LL, Harris MJ et al. (1997), Nondementia nonpraecox dementia praecox? Late-onset schizophrenia. Am J Geriatr Psychiatry 5(4):302-317 .
Patterson TL, Kaplan RM, Grant I et al. (1996), Quality of well-being in late-life psychosis. Psychiatry Res 63(2-3):169-181.