Introdução
Diabetes mellitus (DM) é um grupo de distúrbios metabólicos com várias etiologias caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue como resultados de distúrbios do metabolismo de carboidratos, gordura e proteínas.1
Globalmente, acima de 400 milhões de adultos vivem com DM, uma doença que causou 1,6 milhões de mortalidade em 2015.2 Estima-se que o número de pessoas com DM no mundo aumente de 382 milhões em 2010, para 592 milhões em 2035, e que uma entre dez da população mundial possa ser afetada por diabetes, até o ano 2035.3
O T2DM representa 90-95% de toda a DM e afeta cerca de 7% da população geral.1 O T2DM tem aumentado a um ritmo acelerado e se torna um grave problema de saúde em todo o mundo,1,4 e sua ocorrência está aumentando, especialmente em países de renda média e baixa.5
A hiperglicemia crônica do diabetes, especialmente quando mal controlada, causa danos a longo prazo, disfunção e falência de diferentes órgãos do corpo como os olhos, rins, nervos, sangue e vasos sanguíneos.6 A anemia é um dos distúrbios relacionados ao sangue mais comuns e prevalecentes em pacientes com diabetes.7 Ela ocorre principalmente em pacientes com DM que também têm comprometimento renal.8,9 Evidências indicam que a existência de anemia entre T2DM está tipicamente associada à falha do rim em produzir eritropoietina apropriada.10-13 O risco de ocorrência de anemia entre pacientes com DM com doença renal é maior e ocorre mais cedo do que naqueles pacientes com o mesmo nível de comprometimento renal de outras etiologias.8,9,14 Entretanto, a ocorrência precoce de anemia em pacientes com DM sem comprometimento renal,15 e a ocorrência de anemia mais frequente e mais grave em pacientes com DM em comparação com pacientes com o mesmo nível de comprometimento renal por outras causas,9,14,15 destaca a presença de algumas outras causas de anemia nesses pacientes.15
Neuropatia diabética, atividade inflamatória crônica, aumento dos níveis de produtos finais de glicação avançada (AGEs), hipo resposta à eritropoietina, efeitos do estresse oxidativo e medicamentos anti-diabéticos são outras possíveis causas de anemia em pacientes com DM.6,16-20
Resultados de muitos estudos mostraram que, nas clínicas de diabéticos, a prevalência de anemia não reconhecida é quase duas a três vezes maior do que a população em geral. Além disso, pacientes com DM tendem a desenvolver anemia em idades mais precoces e com maior gravidade do que a população geral, colocando esses pacientes em maior risco de complicações, e essa carga adicional contribui muito para a co-morbidade da doença vascular e desfechos adversos do paciente.21-26
A prevalência de anemia entre pacientes com DMT varia em diferentes áreas; até 20% na Austrália,27 46,5% na população caribenha,28 41,7-63% no Paquistão,29,30 41,4% nos Camarões,31 29,8% na Etiópia,32 e 63% no Egito.33
Anemia em pacientes com DM é uma complicação comum e frequentemente negligenciada e não tratada da diabetes, que pode ter uma consequência negativa no desenvolvimento e progressão de outras complicações macrovasculares e microvasculares relacionadas à diabetes, que podem aumentar ainda mais a progressão da anemia, tornando o ciclo vicioso.34 Evidências crescentes indicam que a anemia em pacientes T2DM é um indicador forte e independente do aumento do risco de complicações macrovasculares e microvasculares relacionadas ao diabetes.10,35-38 Causa ocorrência precoce e rápida progressão de complicações como nefropatia diabética, retinopatia diabética, neuropatia diabética, doenças renais em estágio terminal, cardiopatia isquêmica e úlceras não cicatrizantes do pé diabético.35
Como na Etiópia com incidência crescente de DM,39 torna-se obrigatório estar ciente de tais co-morbidades o mais cedo possível. Apesar destes fatos, as informações sobre a prevalência de anemia e seus fatores associados entre os pacientes com DM são muito poucas nos países da África Subsaariana, incluindo a Etiópia, onde outros fatores adicionais potencialmente contribuidores, como deficiências nutricionais, bem como doenças infecciosas, são muito comuns e espera-se que piorem a carga da anemia.
Este estudo fornecerá informações importantes sobre a carga da anemia e seus fatores associados entre os pacientes com DMT, usadas como dados de base para investigação adicional e será útil para que os formuladores de políticas e outras partes interessadas desenvolvam intervenções que enfatizem a triagem de rotina e o manejo adequado da anemia entre os pacientes com DMT. Assim, este estudo foi realizado para determinar a prevalência de anemia e seus fatores associados entre os pacientes T2DM no Hospital de Referência Debre Berhan.
Materiais e Métodos
Estudo transversal com base hospitalar foi realizado entre os pacientes T2DM nas clínicas de acompanhamento de DM no Hospital de Referência Debre Berhan (DBRH), no Nordeste da Etiópia, durante um período de dois meses (1 de abril a 30 de maio/2019). O DBRH está localizado na cidade de Debre Berhan, no estado de Amhara Regional, a cerca de 130 km a nordeste de Adis Abeba, na estrada principal para Dessie, e tem uma elevação de 2840 metros acima do nível do mar. Atualmente, a DBRH é o único hospital público da cidade de Debre Berhan, atendendo a 2,8 milhões de habitantes.40 Existem diferentes unidades e clínicas que prestam atendimento aos clientes. Dentre essas clínicas, a clínica de diabetes registra, trata e presta atendimento a todos os pacientes diabéticos diagnosticados.
Um total de 249 pacientes T2DM com mais de seis meses de acompanhamento na clínica de diabetes foram incluídos no estudo por meio de uma técnica sistemática de amostragem aleatória. Todos os pacientes adultos com T2DM (≥18 anos) que freqüentaram a clínica de diabetes nos períodos do estudo foram considerados no estudo. Foram excluídos pacientes com doenças hematológicas conhecidas, pacientes com história de parto até 3 meses antes do período de coleta de dados e, mulheres grávidas, pacientes criticamente doentes e pacientes com história de perda aguda ou crônica de sangue e transfusão de sangue até 3 meses após a matrícula. Pacientes também foram excluídos se fossem pacientes com doença hepática crônica conhecida (CLD), infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e malignidade, incluindo malignidades hematológicas.
O tamanho da amostra foi calculado usando uma única fórmula de proporção populacional, tomando p=29,8% (proporção antecipada de anemia em T2DM),32 5% de margem de erro tolerável (d=0,05) e intervalo de confiança (IC) de 95% (Z a/2 =1,96). Em seguida, o tamanho mínimo de amostra obtido foi de 321. Uma fórmula de correção foi empregada e tornou-se 226. Ao adicionar 10% de não-resposta, um total de 249 pacientes T2DM foram incluídos no estudo. Para selecionar os participantes do estudo, foi utilizada uma técnica de amostragem aleatória sistemática (ou seja, a cada três pacientes).
Os dados foram coletados por meio de questionário semi-estruturado. Três coletores de dados (um enfermeiro e dois profissionais de laboratório) coletaram os dados. As informações coletadas incluem características sócio-demográficas, características clínicas, medidas antropométricas e análises laboratoriais. Dados sócio-demográficos e características clínicas como duração da DM foram coletados através de um guia de entrevista; enquanto a presença de complicações relacionadas ao diabetes como; retinopatia, neuropatia, nefropatia e outras complicações; histórico de hipertensão arterial e medicação diabética atual foram coletados a partir da revisão dos prontuários dos pacientes. Quatro medidas consecutivas de glicemia em jejum, incluindo medidas no momento da coleta de dados, também foram registradas nos prontuários do paciente para o cálculo do nível médio de glicemia.
Medições antropométricas como peso (kg), altura (m) e circunferência da cintura foram medidas de acordo com as recomendações da OMS. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros (kg/m2). O IMC dos participantes foi classificado como: abaixo do peso inferior a 18,5 kg/m2, normal (18,5-24,9 kg/m2), acima do peso (25-29,9 kg/m2) e obeso (≥ 30 kg/m2).41 A obesidade central medida pela circunferência da cintura foi definida como >102 cm nos homens e >88 cm nas mulheres.42 A pressão arterial (PA) foi medida usando um esfigmomanômetro aneróide após 10 minutos de descanso em posição sentada. A hipertensão arterial foi definida como pressão arterial sistólica (PAS) ≥130 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥80 mmHg ou uso atual de medicação anti-hipertensiva.
Para os dados laboratoriais, de cada participante foram coletados seis mL de sangue venoso em condições assépticas por punção venosa da veia, usando uma seringa descartável, como segue: 3 mL em tubo de etileno diamina tetraacetato (EDTA) para determinação dos índices de hemoglobina e hemácias (hemácias), e os 3 mL restantes em tubo simples para análise de creatinina sérica. Os valores de hemoglobina (Hgb) e os índices de hemácias (MCV, MCH e MCHC) foram calculados usando o analisador de hematologia ABX Micros 60 (Horiba-ABX, Montpellier, França). Para a análise da creatinina sérica, os 3 ml de sangue restantes foram coletados em um ativador de coágulo com um tubo de teste de gel e deixados coagular à temperatura ambiente por 30 minutos. Após a coagulação completa, as células foram separadas do soro por centrifugação a 3000 RPM durante 5 mins. Em seguida, a creatinina sérica foi determinada usando o analisador químico automático ECHO XPC (Edif instruments, Itália) como mg/dl.
Os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) foram usados para definir anemia como: Concentração de Hgb <13 g/dl para homens e < 12 g/dl para mulheres.43 Foi ainda classificada em anemia leve (feminino: 11-11,9 g/dl; masculino: 11-12,9 g/dl), anemia moderada (8-10,9 g/dl) e anemia grave (< 8 g/dl).44 Microcítica foi definida como MCV < 80 fl, macrocítica: MCV >100 fl e hipocrômica: Valor de MCHC < 31 g/dl.29 Os valores de creatinina sérica foram considerados anormais se os valores da análise de creatinina sérica fossem > 1,5 mg/dl para homens e > 1,3 mg/dl para mulheres.45 Bom controle glicêmico: uma média de quatro medições consecutivas de glicemia em jejum foi de ≤ 130 mg/dl e mau controle glicêmico: uma média de quatro medições consecutivas de glicemia em jejum foi de >130 mg/dl.46
A função renal foi estimada usando a versão simplificada da equação do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): 186 × SCr (mg/dl)-1,154 × idade (anos) -0,203 × 0,742 (se fêmea) × 1,210 (se os participantes do estudo forem negros). Com base no resultado, foi classificada como normal ou aumentada a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR ≥ 90 mL/min/1,73 m2), insuficiência renal leve (eGFR 60-89,9 mL/min/1,73 m2), insuficiência renal moderada e grave (eGFR <60 mL/min/1,73 m2).47
Para garantir a boa qualidade dos dados, o questionário foi pré-testado em 5% do tamanho real da amostra naquelas pessoas que não participaram do estudo, foi dado treinamento para coletores de dados, as medidas físicas foram registradas três vezes e foi realizado um acompanhamento rigoroso do processo de coleta de dados. A qualidade da amostra de sangue também foi assegurada durante as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, seguindo os procedimentos operacionais padrão.
Antes da entrada, os dados foram limpos e verificados; para quaisquer valores em falta. Em seguida, os dados foram inseridos no Epi-data manager versão 4.4.1.0 e exportados para o software estatístico SPSS versão 22 para análise. Em seguida, os dados foram processados através de análise descritiva, como distribuição de freqüência, tabulação cruzada e medidas sumárias. A análise de regressão logística multivariada (backward stepwise) foi realizada para as variáveis selecionadas com p< 0,25 na análise de regressão logística bivariada e os correspondentes odds ratios ajustados (AOR) com intervalos de confiança de 95% (IC) foram utilizados para identificar fatores associados à anemia de forma independente. O valor de P com < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Características Demográficas dos Participantes
Um total de 249 pacientes T2DM, dos quais 128(51,4%) eram do sexo feminino incluídos no estudo. A idade variou de 36 a 80 anos, com média (± DP) de 53,71 ± 10,41 anos. Mais da metade dos participantes, 132 (53%) tinham de 45 a 60 anos de idade. Do total dos entrevistados, 172 (69,1%) eram casados, enquanto 31 (12,4%) eram solteiros e 46 (18,4%) divorciados e viúvos. Cento e setenta e dois (69,1%) dos participantes eram de áreas urbanas. Cerca de 71(28,5%) dos inquiridos tinham um estatuto educacional superior. Quanto ao status de emprego dos participantes, 104 (41,8%) eram funcionários públicos e 45 (18,1%) trabalhavam em uma organização privada (Tabela 1).
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Tabela 1 Características Sócio-Demográficas dos Pacientes T2DM no Hospital de Referência Debre Berhan, Nordeste da Etiópia, 2019 (n=249) |
Características clínicas dos participantes
A duração da DM variou de 8 meses a 24 anos, com uma média (±SD) de 7.49±4,6 anos. Do total dos respondentes, 102 (41%) tinham menos de cinco anos de duração de DM, seguidos de 84 (33,7%), de cinco a dez anos. O resultado do IMC dos pacientes no momento do estudo indicou que 162 (65,1%) e 76 (30,5%) deles tinham IMC normal (18,5-24,9 Kg/m2) e IMC superior (≥ 25 kg/m2), respectivamente. Setenta e oito (31,3%) dos participantes apresentaram registros documentados de pelo menos uma das complicações microvasculares relacionadas à diabetes. Retinopatia 33 (13,3%) foi a complicação mais prevalente seguida por nefropatia diabética 15 (6%), úlcera do pé relacionada a diabetes 14 (5,6%), neuropatia 6 (2,4%) e com mais de uma complicação 10 (4%). Oitenta e três (33,3%) dos participantes eram hipertensos, com 77 (30,9%) e 63 (25,3%) dos participantes PAS de ≥ 130 mmHg e PAD de ≥80 mmHg, respectivamente. A média de quatro níveis consecutivos de glicemia em jejum (FBG), incluindo FBG durante os períodos de estudo, variou entre 101,25-264,25 mg/dl com média (± DP) de 147,90±35,21 mg/dl. Mais da metade (54,2%) dos participantes foi apresentada com o nível de controle glicêmico deficiente.
A maioria (85,1%) dos participantes tinha níveis normais de creatinina sérica. A TFG média estimada foi de 95,63± 26,2 mL/min/1,73 m2. Cento e cinquenta e sete (63,1%) dos participantes do estudo tinham taxa de filtração glomerular > 90 mL/min/1,73 m2 enquanto 43 (17,3%) dos participantes tinham taxa de filtração glomerular de <60 mL/min/1,73 m2 (Tabela 2).
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Tabela 2 Características clínicas dos participantes do estudo no Hospital de Referência Debre Berhan, Nordeste da Etiópia, 2019 (n=249) |
Prevalência de anemia entre os pacientes T2DM
O nível de hemoglobina dos participantes foi, a partir de 9.4 g/dl a 17,5 g/dl, com uma média (± SD) de 14,32 ± 1,68 g/dl. A média (± DP) da hemoglobina foi de 14,73 ± 1,53 g/dl e 13,93 ± 1,73 g/dl em participantes masculinos e femininos, respectivamente. A prevalência geral de anemia nos participantes do estudo foi de 20,1% (IC 95% = 15,3-25,3%); com 23 (19,01%) em homens e 27 (21,1%) em mulheres. A média (± DP) dos níveis de Hb para homens e mulheres anêmicos foi de 12,2±0,73 g/dl e 11,4±0,58 g/dl, respectivamente. Dos pacientes anêmicos T2DM, 42 (84%) e 8 (16%) apresentavam anemia leve e moderada, respectivamente. A anemia grave não foi detectada neste estudo. Desses pacientes anêmicos, nenhum deles foi submetido a triagem para anemia (Figura 1).
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Figure 1 Prevalência e grau de anemia entre os pacientes do tipo 2 DM; atendimento no Debre Berhan Referral Hospital, North-East Ethiopia, 1 de abril – 30 de maio de 2019. |
A média (± DP) de VMC foi de 92,5 ± 5,2 fL e 91,6 ± 4,9 fL em pacientes anêmicos e não anêmicos, respectivamente. Da mesma forma, a média do VMC (± DP) foi de 33,9 ± 1,6 g/dl e 34,2 ± 1,6 g/dl em pacientes anêmicos e não-anêmicos, respectivamente. As diferenças na distribuição do VMC e do CMH nos grupos não anêmicos e anêmicos não foram estatisticamente significativas (p>0,05).
A maioria dos pacientes anêmicos, 42 (84%) tinham VMC entre 80-100 fL, e 45 (90%) dos pacientes anêmicos tinham CMH acima de 32 g/dl. No total 42 (84%) dos pacientes tinham normocítico normocítico, 3 (6%) tinham hipocítico microcítico, e 5 (10%) anemia macrocítica (Figura 2).
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Figure 2 Distribuição de MCV e MCHC de pacientes anêmicos do tipo 2 DM; atendimento no hospital de referência Debre Berhan, nordeste da Etiópia, de 1 de abril a 30 de maio de 2019. |
Fatores associados à anemia Entre os pacientes T2DM
Para avaliar a associação de cada variável independente com a ocorrência de anemia, foi realizada regressão logística binária entre a ocorrência de anemia (variável dependente) e fatores selecionados (variável independente). Para identificar o determinante mais significativo da anemia, os fatores que apresentaram um valor de p ≤ 0,25 na análise bivariável foram candidatos ao modelo de regressão logística multivariada. Na análise de regressão logística múltipla, pacientes com idade >60 anos (AOR=3,06, IC 95%: 1,32-7,11), controle glicêmico deficiente (AOR=2,95, IC 95%: 1,22-7,15), duração da DM >10 anos (AOR=2,75, IC 95%: 1,17-6,48), complicações diabéticas (AOR=3.81, IC 95%: 1,65-8,81), eGFR 60-89,9 mL/min/1,73 m2 (AOR=2,91, IC 95%: 1,15-7,37), eGFR <60 mL/min/1,73 m2 (AOR=6,58, IC 95%: 2,42-17,93), foram significativamente associadas à ocorrência de anemia (Tabela 3).
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Tabela 3 Regressão Logística Multi-Variável de Variáveis Associadas à Anemia Entre os Pacientes T2DM que Atenderam o Hospital de Referência Debre Berhan, Nordeste da Etiópia, 2019 (n=249) |
Discussão
Neste estudo transversal de base institucional, foi avaliada a prevalência de anemia e seus fatores associados entre pacientes T2DM no Hospital de Referência Debre Berhan, nordeste da Etiópia. Foi constatado que um em cada cinco pacientes T2DM apresentava anemia. Verificou-se também que a prevalência de anemia estava significativamente associada aos diferentes estágios da função renal, como evidenciado pelo eGFR, idade dos pacientes, duração da DM, nível de controle glicêmico e presença de complicações relacionadas ao diabetes.
Neste achado, a prevalência total de anemia entre os pacientes T2DM foi de 20,1% (IC 95% = 15,7-25,3%). Isto está de acordo com o estudo realizado na Austrália (23,3%),48 na China (22,0%),26 e no Irã (19,6%).24 Entretanto, este achado foi relativamente maior que um estudo realizado por Rani et al, na Índia (12,3%),49 e no Kuwait (13%).50 Por outro lado, este achado foi relativamente menor que um estudo transversal realizado no Brasil (34,24%),21 no Kuwait (29,7%),35 no Egito (63%),33 no Reino Unido (59%),51 no Caribe (46.5%),28 Irã (30,4%),52 Paquistão (63%),53 Malásia (31,7-39%),54,55 e Hospital Fenote Selam (29,8%),32 Estas diferenças podem ser devidas a diferenças na elevação geográfica acima do nível do mar, etnia, idade dos participantes do estudo, duração da DM e nível de desenvolvimento do país, uma vez que afeta a qualidade da prestação de cuidados de saúde.6,8,33,43,56
O estudo tentou demonstrar as características morfológicas comuns da anemia entre os pacientes T2DM. O quadro sanguíneo normocítico normocrômico foi o tipo morfológico mais comum de anemia encontrado neste estudo. Não é surpreendente ver neste estudo o quadro sanguíneo normocítico normocítico de anemia, pois vários estudos anteriores realizados na China,57 Malásia,54,55 Índia,58,59 e Iraque,60 também revelaram esta situação. Como os participantes deste estudo eram pacientes com DM, é esperada anemia de doença crônica, que é normocítica normocrômica na morfologia.55,60-62 Além disso, a anemia normocítica normocrômica pode sugerir a importância da origem renal da anemia em pacientes diabéticos.6,7,63,64 Considerando a porcentagem de pacientes anêmicos com função renal alterada neste estudo, a explicação acima parece aceitável. O comprometimento renal leva à anemia, apesar de prejudicar a produção de eritropoietina pelo fibroblasto peritubular do rim,65-67 perdas de eritropoietina urinária,68 reduziu a vida útil das hemácias devido ao ambiente urêmico e ao possível papel da prevenção da eritropoiese induzida pelo eritemismo circulatório.69,70
No entanto, este estudo se desvia de outro estudo realizado na Índia, que mostrou uma taxa mais alta do tipo de anemia hipocrómica microcítica.71 A baixa prevalência de anemia hipocrómica microcítica neste estudo poderia ser explicada por sua residência e acesso a serviços de saúde. Neste estudo, mais perto de três quintos dos participantes eram de áreas urbanas onde os serviços de saúde estavam relacionados à nutrição apropriada e a uma variedade de nutrição acessível.
Embora o estudo não tenha avaliado o estado dietético, é improvável que a anemia fosse devida a deficiências nutricionais, uma vez que a anemia era normocítica normocrômica na maioria (84%) dos pacientes. Quanto aos níveis de anemia, a maioria (84%) dos respondentes tinha anemia leve; o que também é comum em anemias de doenças crônicas como a DM. Este estudo é semelhante ao encontrado na Malásia.54,55
Neste estudo, houve uma relação estatisticamente significativa entre complicações relacionadas à diabetes e a ocorrência de anemia. Como complicações microvasculares foram frequentemente observadas em diabetes descontrolado e de longa duração,53 a razão de chances de desenvolver anemia em pacientes com pelo menos uma complicação diabética foi aproximadamente quatro vezes maior em comparação com aqueles sem complicação.
O estudo também mostrou que maiores chances de ocorrência de anemia entre pacientes T2DM com idade > 60 anos quando comparados com os de idade ≤ 60 anos. Consistente com o presente achado, o aumento da odds ratio para o desenvolvimento de anemia também foi encontrado no estudo anterior realizado na Califórnia,56 Austrália,12 China,57 Israel,72 Nigéria,25 e hospital Finote Selam.32
Além disso, a média de idade dos participantes anêmicos (62,0±10,2) é significativamente maior que a média de idade dos participantes não anêmicos (51,6±61,4). Este resultado está em linha com um estudo recente no Kuwait (2018) que mostrou que a idade avançada está associada à maior prevalência de anemia em pacientes com DM com idade média de pacientes anêmicos e não anêmicos, sendo 60,69 ± 0,198 anos, 54,07 ± 0,121 anos, respectivamente.35 O estudo realizado na Coréia,73 e Austrália12 também indicou que a prevalência de anemia aumenta com o avanço da idade. Esse resultado foi antecipado uma vez que o envelhecimento está relacionado à diminuição dos níveis de hemoglobina e aumento da anemia, independentemente do estado de saúde.74,75 Também pode estar relacionado a deficiências de vitaminas como folato, anormalidade da medula óssea e maior número de co-morbidades, comuns em idosos.73
Nesse achado, a duração da DM é um dos fatores associados à presença de anemia. Observou-se que uma relação positiva entre a duração da DM e a anemia com maior chance em pacientes com >10 anos. Em comparação com pacientes com ≤ 10 anos de duração da DM, a razão de chances de desenvolver anemia em indivíduos com ˃ 10 anos foi de aproximadamente três vezes. Este achado está de acordo com os estudos anteriores na Austrália,12 na Coréia,76 na Índia,49,77 e Finote Selam.32 A razão para este aumento da chance de desenvolvimento de anemia com duração crescente da DM pode ser devido aos efeitos crônicos da hiperglicemia. A hiperglicemia crônica relacionada à diabetes pode causar um meio hipóxico crônico no interstício renal e distúrbio da organização intersticial ou arquitetura vascular, crescimento celular atípico e proliferação de colágeno em células tubulares e fibroblastos peritubulares, o que causa comprometimento da síntese de eritropoietina pelos fibroblastos peritubulares.6,20 Além disso, em pacientes com condições hiperglicêmicas prolongadas, as células precursoras de eritrócitos na medula óssea podem ser expostas a toxicidade glicêmica direta prolongada, levando a distúrbios na produção de eritrócitos.35
Este estudo indicou que as chances de desenvolver anemia entre os respondentes com controle glicêmico ruim eram três vezes mais prováveis, em comparação com os respondentes com bom controle glicêmico. Isto é comparável aos achados na Nigéria,78 Índia,58 Paquistão30 e Kuwait.35 Como a síntese e liberação de eritropoietina são controladas em parte pelo sistema nervoso autônomo,22,25 e a neuropatia diabética autônoma é comum em uma condição de controle glicêmico deficiente,79,80 os resultados propõem que a síntese de eritropoietina poderia ser inibida prematuramente em pacientes com controle glicêmico deficiente. Além disso, em participantes com DM mal controlada, os precursores de eritrócitos na medula óssea também podem ser expostos a efeitos tóxicos diretos prolongados da glicose ou os eritrócitos maduros podem ser afetados pelo estresse oxidativo causando distúrbios na função dos eritrócitos.9
Fatores adicionais que têm sido implicados no risco de anemia associada à hiperglicemia incluem; danos inflamatórios sistêmicos na arquitetura renal e conseqüente formação de IDA e seus efeitos na medula óssea.10,12,20,22,34,81-83 Essas circunstâncias podem ser provocadas em diabetes mal controlado do que em diabetes controlado.
Esse achado mostrou uma relação considerável entre anemia e um declínio na taxa de filtração glomerular eletrônica. Dos 50 participantes do estudo que eram anêmicos, 36(72%) mostraram <90 eGFR mL/min/1,73 m2 e posteriormente apresentaram anemia normocrómica normocrómica, o que é considerado uma indicação de que a causa da anemia pode ser devida à disfunção renal. A probabilidade de ser anemia em participantes com T2DM e insuficiência renal leve (TFGE 60-89 mL/min/1,73 m2) foi aproximadamente três vezes maior do que a dos participantes com função renal normal (≥90 mL/min/1,73 m2). A razão de chances de desenvolver anemia entre os participantes com T2DM e insuficiência renal moderada (taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/ 1,73 m2) também foi aproximadamente sete vezes maior do que entre os participantes com função renal normal (≥90 mL/min/ 1,73 m2). O estudo realizado na Austrália,7 Finote Selam,32 Grécia,84 e Camarões,31 apoiou estes achados.
Anemia é uma complicação bem conhecida da doença renal crônica (DRC) relacionada à diabetes e relacionada ao grau de comprometimento renal, principalmente devido à produção de eritropoietina por fibroblasto peritubular do rim.84 O achado neste estudo apoia ainda mais este princípio, pois os resultados mostraram um aumento gradual na prevalência de anemia com uma redução progressiva da função renal. Existem muitos mecanismos potenciais, pelos quais a anemia pode existir em pacientes com testes de função renal reduzida. Danos às células produtoras de eritropoietina através de fibrose ou atividades inflamatórias crônicas; alterações tubulointersticiais; e neuropatia autonômica, que impede a detecção de anemia por fibroblastos peritubulares do rim, são o mecanismo possível.11,85
Embora este estudo não tenha tentado encontrar a causa da anemia, os pacientes de maior risco poderiam ser reconhecidos pela presença de insuficiência renal, identificada como função renal comprometida <90 mL/min/1,73 m2 em pacientes com DM. Isto indica que a principal causa da anemia pode ser de origem renal. Além disso, as ocorrências de anemia em pacientes com DM devem direcionar os profissionais de saúde para examinar a probabilidade de envolvimento renal.7
A força deste estudo é que é um dos poucos estudos em países em desenvolvimento onde doenças crônicas como DM com complicações associadas estão se tornando mais comuns. O estudo tem sua limitação como carência de grupos de controle de idade e sexo; devido à natureza do desenho do estudo, a relação causa/efeito não foi identificada; o padrão alimentar não foi avaliado; o nível de Hb não se ajustou à altitude; assim como o nível de glicemia foi avaliado pela FBG ao invés de HbA1c. A outra limitação deste estudo é que o ponto de corte para anemia utilizado neste estudo não é validado entre populações adultas de origem etíope.
Conclusão
Um em cada cinco pacientes T2DM teve anemia, inclusive entre aqueles com função renal normal evidenciada pela FBG. A maioria dos pacientes anêmicos apresentava um tipo leve de anemia. Morfologicamente, o tipo predominante de anemia foi a anemia normocítica normocítica.
Controle glicêmico fraco, diminuição da taxa de filtração glicosada de eGFR, complicações relacionadas à diabetes, duração da DM >10 anos e idade >60 anos foram significativamente associadas. Os resultados sugerem a necessidade de incorporar o rastreamento regular da anemia em todos os pacientes com T2DM, principalmente nos pacientes com esses fatores de risco identificados, para facilitar a detecção precoce e o manejo da anemia entre T2DM e, consequentemente, melhorar o atendimento geral desses pacientes.