Acute psychotic symptoms in older people may reflect delirium or metabolic causes. Os sintomas psicóticos crónicos e persistentes pertencem a um de dois grupos: perturbações psicóticas primárias (tais como esquizofrenia, transtorno delirante, transtorno do humor psicótico) ou psicose secundária à demência ou outras condições médicas gerais. Duas importantes desordens psicóticas crônicas em idosos que serão discutidas neste artigo são a esquizofrenia no final da vida e a psicose da doença de Alzheimer (AD). A Tabela 1 destaca as principais diferenças entre estas duas doenças (Jeste e Finkel, 2000). (Devido a preocupações com os direitos autorais, esta tabela não pode ser reproduzida online. Veja a Tabela 1 na p19 da edição impressa–Ed.)
Epidemiologia
Schizophrenia afeta cerca de 1% da população e é, sem dúvida, a doença mental mais cara em adultos. Além disso, o custo dos cuidados de saúde tende a ser mais elevado para o mais velho destes pacientes (Cuffel et al., 1996). Os adultos mais velhos com esquizofrenia muitas vezes vivem sozinhos, em instituições de assistência, em abrigos para desabrigados ou na rua. As proporções dos que vivem com a família ou em ambientes institucionais de longo prazo são relativamente pequenas. Estes pacientes são geralmente incapazes de trabalhar ou interagir com a sociedade de uma forma produtiva. No entanto, pesquisas na esquizofrenia tardia mostram que o conceito centenário de “demência praecox” – ou seja, um distúrbio com início restrito à adolescência ou ao início da vida adulta com curso progressivo de declive – não é muito preciso. A esquizofrenia pode se manifestar pela primeira vez na meia-idade ou mais tarde, e o curso da esquizofrenia na velhice é tipicamente diferente do da demência (Jeste et al., 1997).
Das pessoas idosas com esquizofrenia, quase 25% têm esquizofrenia tardia (com início da doença geralmente na meia-idade), enquanto os 75% restantes têm esquizofrenia desde a adolescência ou no início da vida adulta. Os pacientes de meia-idade são semelhantes aos pacientes de início precoce em termos de sintomas positivos (delírios paranóicos e alucinações auditivas), história familiar da doença, padrão de comprometimento cognitivo (déficits na aprendizagem e abstração, mas não na recordação tardia), anormalidades não-específicas de imagem cerebral, como leve aumento ventricular e hiperintensidades de matéria branca, cronicidade da doença e maior mortalidade por suicídio e outras causas (Jeste et al., 1997). No entanto, a esquizofrenia tardia é caracterizada por sintomas negativos menos graves, como retração social e embotamento das emoções, déficits menos graves na aprendizagem, necessidade e tolerância a doses menores de medicamentos antipsicóticos e uma proporção muito maior de mulheres do que de homens. Uma possível explicação para esta diferença de gênero está relacionada a uma perda de estrogênio com a menopausa em mulheres mais velhas. A teoria é que o estrogênio tem um efeito protetor contra a esquizofrenia, e quando essa proteção diminui, as mulheres que são vulneráveis a desenvolver esquizofrenia começam a manifestar sintomas da doença (Seeman, 1997).
O curso da esquizofrenia precoce em idade mais avançada é relativamente estável e não-deteriorante. A maioria das pessoas idosas com esquizofrenia são sintomáticas e deficientes, mas não dementes, e vivem na comunidade. Os sintomas negativos persistem, enquanto os sintomas positivos tendem a mostrar uma melhoria modesta com o envelhecimento (Cohen et al., 2000).
A esquizofrenia pode alguma vez remeter? A maioria das pessoas agora está familiarizada com a história de John Forbes Nash, Ph.D., o matemático ganhador do Prêmio Nobel, cuja remissão da esquizofrenia por volta dos 60 anos de idade foi retratada no filme premiado com o Oscar, A Beautiful Mind. No entanto, o conceito de remissão da esquizofrenia continua a ser controverso. Normalmente não se espera que uma pessoa com esquizofrenia em remissão exiba uma vida completamente normal funcionando. Os efeitos físicos do envelhecimento, os estressores biopsicossociais da velhice, os efeitos de ter sofrido de décadas de doença psiquiátrica grave, os efeitos colaterais dos tratamentos, o estigma social e a história típica de funcionamento pré-mórbido subórbido interagem para impedir tais resultados. Vale a pena salientar que a esquizofrenia é um distúrbio de desenvolvimento neurológico – ou seja, as pessoas com esquizofrenia geralmente têm tido um funcionamento cognitivo um pouco prejudicado desde a primeira infância.
Não obstante, os pacientes em remissão clínica persistente devem estar livres de sintomas positivos e negativos, ter um funcionamento diário razoavelmente adequado à idade, e estar sem internação psiquiátrica durante os cinco anos anteriores ou mais. Tal remissão pode ocorrer em até 20% dos pacientes envelhecidos com esquizofrenia. Melhor funcionamento pré-mórbido, sexo feminino, idade mais avançada de início dos sintomas, menor duração da doença, subtipo paranóico, início precoce do tratamento e apoio psicossocial têm sido relatados como associados a uma maior probabilidade de remissão.
O tratamento da esquizofrenia na maioria dos casos envolve uma combinação de medicamentos antipsicóticos e terapia psicossocial.
Psicose da DA
Psicose da DA é um problema sério para os cuidadores e freqüentemente resulta na institucionalização do paciente (Jeste e Finkel, 2000). Embora as estimativas da prevalência de sintomas psicóticos na demência variem, aproximadamente 50% dos pacientes experimentam delírios ou alucinações nos primeiros três anos após um diagnóstico clínico de DA (Paulsen et al., 2000). Os sintomas habituais de psicose da DA são simples delírios paranóicos de roubo ou ocultação de coisas, ciúmes ou infidelidade por parte do cônjuge. Alucinações visuais são mais frequentes do que as auditivas (Jeste e Finkel, 2000). É mais provável que a psicose se apresente durante os estágios intermediários da demência do que em estágios muito iniciais ou muito tardios. Os sintomas psicóticos raramente são a manifestação inicial da DA. Conforme a gravidade da demência aumenta, os sintomas psicóticos melhoram – não está claro se esta é uma verdadeira remissão ou meramente um resultado do agravamento da cognição e da fala, tornando difícil para o paciente expressar seus delírios.
O tratamento ideal da psicose na DA pode incluir farmacoterapia e/ou intervenções psicossociais. A farmacoterapia é necessária quando os sintomas psicóticos são suficientemente graves para causar agitação ou agressão angustiante ou perturbar de alguma forma o funcionamento do paciente. As doses de antipsicóticos devem ser consideravelmente menores em pacientes com demência do que naqueles com esquizofrenia, como pode ser visto na Tabela 2 (Jeste et al., 1999b). As abordagens psicossociais ao tratamento enfatizam a educação do cuidador e modificações ambientais para aumentar a orientação dos pacientes e diminuir a confusão. Tais intervenções podem incluir otimização do contato social, aumento de atividades estruturadas, enriquecimento ambiental, prevenção de superestimulação e terapia com luz (Cohen-Mansfield, 2001).
Considerações sobre o tratamento
Medicamentos antipsicóticos geralmente constituem a farmacoterapia primária para distúrbios psicóticos (Jeste et al., 1999b). As diretrizes para a dosagem de medicamentos antipsicóticos são apresentadas na Tabela 2. Em pessoas idosas, o risco aumentado de sedação, hipotensão postural, efeitos colaterais anticolinérgicos, sintomas extrapiramidais e, especialmente, discinesia tardiana torna os medicamentos antipsicóticos convencionais menos adequados na maioria dos casos. Os antipsicóticos atípicos devem normalmente ser considerados os tratamentos de primeira linha devido à sua maior segurança. No entanto, mesmo com estes medicamentos, sedação, hipotensão, ganho de peso, diabetes e alterações da condução cardíaca são causas de preocupação. Para pacientes idosos com esquizofrenia ou psicose de AD, risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa) e quetiapina (Seroquel) são atualmente os três antipsicóticos mais frequentemente prescritos. Estudos de ziprasidona (Geodon) nesta população ainda não foram publicados. Aripiprazol (Abilify) foi recentemente aprovado como antipsicótico pela U.S. Food and Drug Administration.
Tratamentos psicossociais são essenciais para pessoas idosas com psicoses. Como mencionado anteriormente, algumas intervenções não-farmacológicas têm suporte empírico para a eficácia na psicose da DA. Para pacientes idosos com esquizofrenia, uma série de diferentes terapias individuais e grupais estão começando a ser estudadas. Em nosso centro, temos focado nas seguintes intervenções (Granholm et al., 2002):
- Treinamento de habilidades sociais cognitivo-comportamentais para direcionar o pensamento ilusório, habilidades sociais e estratégias de sobrevivência;
- Treinamento de aderência à medicação para proporcionar educação e habilidades de gerenciamento de medicação para promover aderência a regimes de medicação antipsicóticos;
- Treinamento de habilidades de adaptação funcional, um programa de treinamento em grupo que ensina habilidades de vida diária (por exemplo gestão financeira, uso de transporte);
- Reabilitação laboral, usando um modelo de emprego apoiado.
Ainda há muito trabalho a ser feito em termos de optimização do tratamento dos sintomas psicóticos enquanto se reduzem os efeitos secundários, aumentando os comportamentos óptimos de saúde (por exemplo, aderência a medicamentos, cessação do tabagismo, nutrição e exercício) e minimizando as disparidades no acesso aos cuidados de saúde para pacientes mais velhos com psicoses. No entanto, há muitas razões para se ser otimista quanto a futuras terapias para pacientes idosos com psicoses, já que o número de clínicos e pesquisadores no campo da psiquiatria geriátrica continua a crescer.
Cohen CI, Cohen GD, Blank K et al. (2000), Schizophrenia e adultos idosos. Uma visão geral: orientações para a investigação e política. Am J Geriatr Psychiatry 8(1):19-28.
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