Discuție
O descriere precisă a istoriei naturale a unei boli necesită date fiabile bazate pe materiale de pacienți neselectați. Acest lucru poate fi realizat numai prin utilizarea de date bazate pe populație și un punct final de rezultat bine definit, cum ar fi decesul. Cu toate acestea, cele mai multe descrieri ale evoluției în miastenia gravis se bazează pe date din spitale care utilizează o evaluare calitativă a evoluției clinice a bolii în conformitate cu clasificarea Osserman-Genkins. Au existat puține studii privind supraviețuirea pacienților cu miastenia gravis,1011 dintre care unul a fost bazat pe populație, cu o procedură suficientă de căutare a cazurilor.10 Studiul realizat de Perlo et al11 s-a bazat pe date spitalicești de la două mari departamente neurologice cu un interes special în miastenia gravis. Este posibil ca acest studiu să fie influențat de o frecvență mai mare a cazurilor de miastenia gravis severă. Considerăm că descoperirea cazurilor noastre a fost completă și neselectată, deoarece studiul a implicat toate departamentele spitalicești din zona de studiu, și nu doar departamentele neurologice înalt specializate cu un interes special în miastenia gravis. De asemenea, considerăm că informațiile referitoare la deces sunt valide, deoarece toate decesele, inclusiv cauzele din Danemarca, sunt înregistrate la nivel central în același registru.
MORTALITATE
Rata brută de mortalitate a miasteniei gravis în vestul Danemarcei de 1.8 la un milion pe an este similară cu datele raportate din alte țări12-18 unde ratele de mortalitate au variat de la 0,7 la un milion pe an în conurbația Merseyside, Regatul Unit12 până la 2,6 la un milion în centrul și vestul Virginiei, Statele Unite18 și cu datele din estul Danemarcei publicate recent10.
Într-un studiu recent, Grob et al19 au studiat mortalitatea cauzată de miastenia gravis în perioada 1940-85 folosind ratele de caz:fatalitate. În perioada 1940-57, 31% dintre pacienții lor cu miastenia gravis generalizată au murit. În perioada 1966-85, rata de fatalitate a fost redusă la 7% ca urmare a îmbunătățirii gestionării bolii datorită utilizării ventilației asistate, timectomiei, plasmaferezei și medicamentelor imunosupresoare, cum ar fi corticosteroizii și azatioprina. În studiul de față, media anuală a raportului caz:fatalitate a fost de doar 2%-3%, o cifră comparabilă cu cea de 7% raportată de Glob et al19 din ultima lor perioadă de studiu. Prin contrast cu raportul nostru constant de fatalitate, am constatat că rata mortalității în miastenia gravis a crescut pe parcursul perioadei de studiu. O constatare similară a fost raportată din Norvegia.15 Acest lucru poate fi explicat prin creșterea numărului de decese ca urmare a creșterii incidenței miasteniei gravis în timpul perioadei de studiu.
Dincolo de vârsta de 50 de ani, mortalitatea miasteniei gravis este scăzută. Așa cum era de așteptat,2021 rata mortalității a crescut cu vârsta după 50 de ani. În mod similar cu Kurtzke,16 am constatat că rata mortalității în grupele de vârstă mai înaintate a crescut mai rapid la bărbați decât la femei.
Ca și în populația generală, bolile cardiovasculare și cancerul au fost cele mai frecvente cauze de deces la pacienții cu miastenia gravis. La 27% dintre pacienții noștri, miastenia gravis a fost cauza de bază a decesului, dar numai la doi pacienți o criză miastenică a fost menționată în mod specific pe certificatul de deces. Acest lucru poate reflecta eficiența managementului modern, la fel ca și în cazul puținilor pacienți care au murit din cauza infecțiilor respiratorii. Cu toate acestea, cifrele ar putea fi distorsionate, deoarece există întotdeauna o anumită incertitudine în ceea ce privește informațiile de pe un certificat de deces. Ar trebui subliniat faptul că cinci pacienți în vârstă au murit din cauza unei complicații datorate tratamentului cu steroizi pe termen lung. Alții au observat o rată ridicată de complicații după tratamentul cu steroizi2223 , în special la pacienții vârstnici.22 Aceste constatări favorizează utilizarea azatioprinei la astfel de pacienți.22
SURVIEȚUIRE
Studiul de față arată un prognostic general relativ bun în miastenia gravis, deși supraviețuirea atât a femeilor, cât și a bărbaților cu miastenia gravis a fost mai scurtă decât cea a populației corespunzătoare. Așa cum era de așteptat, pacienții în vârstă au avut un prognostic mai puțin favorabil.
Timectomia este de obicei recomandată la pacienții cu miastenia gravis generalizată, deși niciun studiu prospectiv de tip caz-control nu a dovedit superioritatea timectomiei față de absența intervenției chirurgicale. În majoritatea studiilor, efectul timectomiei este estimat folosind rata de remisiune a bolii, sau rata de ameliorare, sau ambele. Remisiunea bolii este bine definită în majoritatea studiilor. „Ameliorarea” este mai puțin bine definită, iar termenul este utilizat pentru a descrie o diferență calitativă mai degrabă decât una cantitativă. Prin utilizarea morții ca punct final pentru a determina efectul unui tratament, poate fi evitată orice prejudecată prin utilizarea unei scale calitative. În ciuda acestui fapt, puțini autori au utilizat date de supraviețuire pentru a examina efectul timectomiei. Perlo et al11 au utilizat date de supraviețuire pentru a arăta că pacienții timectomizați fără timom au supraviețuit mai mult decât martorii lor de vârstă corespunzătoare. În concordanță cu acest lucru, studiul nostru a arătat că supraviețuirea pacienților timectomizați nu diferă de supraviețuirea populației normale, în timp ce cei care nu au fost supuși timectomiei păreau să aibă o mortalitate crescută în comparație cu martorii egali ca vârstă. Cu toate acestea, o analiză de regresie Cox a arătat că acest efect aparent benefic al timectomiei a fost distorsionat de faptul că pacienții care au fost supuși timectomiei au fost semnificativ mai tineri decât cei care nu au fost supuși timectomiei. În plus, la momentul diagnosticării miasteniei gravis, pacienții netimectomizați aveau o frecvență mai mare de afecțiuni grave asociate cu miastenia gravis decât pacienții timectomizați. Acest lucru ar putea explica rata ridicată a mortalității și decizia de a nu efectua timectomia la acești pacienți.
Este interesant de determinat dacă o scală calitativă, cum ar fi clasificarea Osserman-Genkins, se corelează cu supraviețuirea pacienților cu miastenia gravis. În primii șapte-opt ani de la diagnosticare, distribuția curbelor de supraviețuire se corelează cu severitatea bolii. Așa cum era de așteptat, pacienții clasificați în grupele II B și III au un prognostic mai puțin favorabil. În special în rândul pacienților din grupa III, mortalitatea a fost ridicată în primii doi-trei ani. Această constatare poate indica un tratament agresiv în faza incipientă a bolii. Pacienții cu miastenia gravis oculară pură au avut cel mai bun prognostic, dar numai în primii șapte ani de la diagnosticare. Scăderea ratei de supraviețuire la acești pacienți după șapte ani se poate datora unei populații mai în vârstă și faptului că doar câțiva pacienți prezintă risc după șapte ani. Ca urmare a acestui fapt, câteva decese duc la o scădere considerabilă a ratei de supraviețuire.
Autorii anteriori111924 au raportat o supraviețuire mai puțin favorabilă la pacienții cu miastenia gravis cu timom decât la cei fără tumoră. S-a sugerat că acest lucru arată o severitate și o progresie mai mare și un răspuns mai mic la măsurile terapeutice la pacienții cu un timom.19 În concordanță cu acest lucru, noi am constatat o rată de supraviețuire la 10 și 16 ani de 66% și, respectiv, 33% la pacienții noștri cu timom. În 1960, Perlo et al. au arătat un declin rapid al supraviețuirii la pacienții cu timom cu miastenia gravis în primul an de la diagnostic.11 Noi nu am constatat o astfel de tendință. Motivul pentru această diferență nu este cunoscut. Este posibil ca principiile mai moderne de terapie intensivă și chirurgie și identificarea mai timpurie a timoamelor prin CT în perioada studiului nostru să joace un rol.
.