Următoarele informații din literatura de specialitate au fost obținute prin căutarea în MEDLAR și PUBMED folosind cuvintele cheie „TAPP”, „TEP”, „Laparoscopy” și „Inguinal hernia”.
Aplicarea tehnicilor laparoscopice a revoluționat domeniul chirurgiei. Chirurgii generaliști au acceptat fără echivoc chirurgia laparoscopică. Puțini ar contesta succesul extraordinar și impactul pe care colecistectomia laparoscopică l-a avut asupra managementului calculilor biliari.1 Reparația laparoscopică a herniei inghinale (LIHR) a fost introdusă în urma succesului colecistectomiei laparoscopice, pornind de la premisa că ar exista mai puțin disconfort și durere postoperatorie, repararea herniilor recurente ar fi mai ușoară și hernia bilaterală poate fi tratată concomitent cu o cosmesis îmbunătățită. Ger și Asociații2 au raportat prima reparație laparoscopică a herniei inghinale. Schultz et al3 au fost primii care au raportat utilizarea de material protetic în timpul reparației laparoscopice a herniei inghinale.
LIHR a obținut rezultate comparabile în comparație cu reparația herniei deschise fără tensiune (OHR). Multe studii au arătat că LIHR oferă rezultate similare în ceea ce privește recurența în comparație cu OHR, dar cu avantajul suplimentar al șanselor reduse de durere postoperatorie, durere, infecție a plăgii și revenire rapidă la activitate4-6.
Repararea laparoscopică a herniei inghinale umane a suferit schimbări enorme de la introducerea sa în 1990 de către Ger et al3. LIHR a început prin utilizarea abordului preperitoneal transabdominal (TAPP). Repararea TAPP implică formarea unui lambou peritoneal și plasarea unei plase în spațiul preperitoneal. Plasa este apoi menținută în poziție cu ajutorul unui tacker. Inițial, TAPP a devenit procedura laparoscopică cel mai des efectuată și o serie de studii au demonstrat eficacitatea TAPP și rezultatele sale comparabile cu cele ale OHR fără tensiune4-7. Arvidasson D et al8 au comparat ratele de recurență la 5 ani ale reparației laparoscopice a herniei inghinale față de reparația Shouldice a herniei inghinale primare, care este considerată standardul de aur pentru reparația deschisă a herniei fără plasă. Rata de recurență cumulativă după 5 ani a fost de 6,6% în grupul TAPP și de 6,7% în grupul Shouldice. Astfel, operația TAPP reprezintă o alternativă excelentă la reparația inghinală primară.
Wara et al9 au demonstrat că reparația laparoscopică s-a comparat favorabil cu reparația Lichteinstein pentru herniile primare indirecte și directe, herniile unilaterale și bilaterale și herniile recurente, dar a fost inferioară pentru herniile primare bilaterale.
O altă tehnică de LIHR care a evoluat este reparația total extraperitoneală (TEP). După cum sugerează și numele, peritoneul nu este străpuns în această tehnică. Un alt avantaj al reparației TEP este că nu este esențial să se fixeze plasa, evitându-se astfel necesitatea unui tacker și scăzând costurile.
Au existat 4 studii comparative nemijlocite care au comparat cele 2 tehnici, și anume TAPP vs TEP (4,10,-12). Rezultatele acestor studii comparative au arătat că cele 2 tehnici sunt comparabile în ceea ce privește complicațiile precum leziunile vasculare și viscerale. Cu toate acestea, s-a demonstrat că recidiva la locul de inserție a portului este mai mare în cazul tehnicii TAPP comparativ cu TEP. Durata operației și costul procedurii nu au fost comparate în niciunul dintre aceste studii.
Într-un studiu comparativ de 491 de herniorafii consecutive realizat de Kald et al12, TAPP a fost comparat cu TEP. Recurența herniei s-a dovedit a fi mai mare în grupul TAPP (7/339 vs 0/87) după o urmărire medie de 23(9) și, respectiv, 7(4) luni. Alte complicații au fost similare cu ambele tehnici (tabel). Cu toate acestea, complicații intraabdominale grave au apărut în grupul TAPP – 2 pacienți cu obstrucție intestinală și unul cu nevralgie severă. Aceste complicații nu au fost observate cu un abord TEP complet preperitoneal. Deși metoda TEP este mai dificilă din punct de vedere tehnic, durata medie a operației în grupurile TAPP (339 de pacienți) și TEP (87 de pacienți) a fost similară {80(32) minute vs 80 (41) minute; p = 0,9}. Durata medie de spitalizare și timpii până la recuperarea completă au fost, de asemenea, similare în grupurile TAPP și TEP. Autorii au concluzionat că o operație de hernie de înaltă calitate poate fi efectuată atât cu tehnicile TAPP, cât și cu TEP, dar pericolul potențial al căii transabdominale sugerează că operația TEP poate fi procedura de alegere în repararea herniei inghinale laparoscopice.
Există un singur studiu randomizat controlat care compară TAPP cu repararea prin TEP13. În acest RCT, 52 de pacienți au fost randomizați fie la TAPP, fie la TEP. Studiul a arătat că cele 2 tehnici au fost similare în ceea ce privește complicațiile, timpul de revenire la activități și recurența herniei. Cu toate acestea, durata șederii a fost mai scurtă în grupul TAPP (3,7 vs. 4,4 zile; p=0,03).
Repararea prin TEP este preferată pentru repararea herniei laparoscopice, deoarece păstrează integritatea peritoneală. Cu toate acestea, repararea TEP a fost asociată cu o curbă de învățare abruptă. Este o procedură solicitantă din punct de vedere tehnic din cauza anatomiei necunoscute și necesită multă pregătire și experiență laparoscopică. A fost studiată eficacitatea reparației TEP în comparație cu OHR fără tensiune. S-a constatat că repararea TEP are rezultate comparabile sau chiar mai bune decât OHR7,14 În întreaga lume s-a observat o trecere treptată la TEP datorită avantajelor sale, cum ar fi riscul redus de leziuni intestinale, aderențe intestinale și formarea herniei incizionale.
Cu toate acestea, deoarece există un singur RCT care a implicat doar 52 de pacienți, analiza bazei de date Cochrane 200511 a concluzionat că nu există date suficiente care să compare tehnicile TAPP și TEP de reparare laparoscopică a herniei inghinale.
De aceea, am conceput studiul de față pentru a compara tehnica preperitoneală transabdominală (TAPP) cu tehnica total extraperitoneală (TEP) de reparare laparoscopică a herniei inghinale. Vom folosi o tehnică modificată de reparare TEP în care nu vom folosi tacker pentru a fixa plasa pentru a reduce costul procedurii. Nu există un astfel de studiu comparativ raportat în literatura de specialitate.
În cadrul departamentului am efectuat atât proceduri TAPP, cât și TEP pentru repararea herniei. Ambele proceduri sunt bine standardizate.
PACIENȚI ȘI METODE
Designul studiului: Studiu prospectiv, randomizat și controlat. Selecția cazurilor și criteriile de includere: Toți pacienții consecutivi cu hernie inghinală simptomatică necomplicată care frecventează departamentul ambulatoriu de chirurgie de la AIIMS vor fi incluși în studiu. Diagnosticul de hernie inghinală va fi pus clinic.
Criterii de excludere: Pacienții vor fi excluși în cazul în care există – (i) afecțiuni comorbide care fac pacienții inapți pentru anestezie generală (ii) hernie complicată. (iii) Coagulopatie necorectabilă (iv) Obezitate morbidă (Indice de masă corporală > 30) (v) Suspiciune de malignitate intraabdominală sau pelviană.
METODE: Toți pacienții cu hernie inghinală necomplicată planificată pentru repararea laparoscopică a herniei inghinale vor fi randomizați pentru a primi fie tehnica TAPP, fie tehnica TEP pentru repararea herniei. Randomizarea se va face prin utilizarea unui tabel cu numere aleatoare.
Pregătirea preoperatorie: Ca profilaxie preoperatorie se va administra o singură doză injectabilă de Amoxicilină 1000mg + acid clavulinic 250mg AST i.v.. Partea va fi bărbierită și curățată corespunzător. Pacientul va fi cateterizat înainte de începerea procedurii.
Procedură operatorie
Anestezie generală- Pacientul va fi așezat în poziție decubit dorsal cu ambele membre superioare pe lângă pacient. Inducerea se va face prin propofol și menținerea prin O2+N2O+Isofluran și vecuroniu. Pacienții vor fi menținuți sub ventilație cu presiune pozitivă intermitentă în timpul procedurii.
Tehnica de reparare a TAPP:
Se va crea un pneumoperitoneu de până la 14 mmHg cu CO2 cu ajutorul acului Veress la nivelul ombilicului. Un trocar standard de 10 mm va fi plasat la 1 cm sub ombilic pentru introducerea laparoscopului. Două trocare suplimentare de 5 mm vor fi plasate la același nivel, la aproximativ 5-6 cm de fiecare parte a ombilicului. Conținutul herniei inghinale (dacă există) va fi tras înapoi în abdomen. Se va face o incizie scurtă și curbată lateral față de inelul inghinal, care se va extinde transversal sub linia semilunară, pentru a permite formarea unui lambou peritoneal până la identificarea vaselor epigastrice inferioare în partea mediană. Mușchiul drept va fi folosit pentru a identifica tuberculul pubian și ligamentul lui Cooper.
După disecție, o bucată rulată de plasă de polipropilenă (10×15 cm) va fi introdusă prin portul ombilical în abdomen. După ce se derulează plasa, aceasta va acoperi întreaga zonă inghinală de pe partea afectată. Nu se va folosi niciun tacker pentru a fixa plasa. Lambourile peritoneale vor fi închise la loc pentru a acoperi complet plasa cu ajutorul suturii absorbabile 2-0 polydiaoxanon (PDS); acest lucru are rolul de a preveni aderențele dintre plasă și intestin. Se va elibera CO2, se va închide fascia trocarului de pe linia mediană, iar apoi se vor închide celelalte locuri de trocar cu sutură simplă folosind nailon 3-0.
Tehnica procedurii TEP:
Toate cele trei porturi vor fi realizate pe linia mediană. Un port de 10 mm chiar sub ombilic va fi realizat pentru telescop. Mușchiul drept va fi retras lateral după incizia tecii rectului și se va face o disecție contondentă folosind disectorul cu balon sau telescopul pentru a crea un spațiu preperitoneal până când se simte pubisul. Se vor face două porturi de 5 mm, unul chiar deasupra pubisului și celălalt în linia mediană între portul de 10 mm și portul pubian de 5 mm. Se va diseca întreaga podea posterioară și se vor recunoaște reperele anatomice. Se va introduce o singură foaie de plasă. În cazul în care peritoneul sau sacul herniar se deschide din greșeală în timpul disecției, acesta va fi suturat sau ligaturat cu un endoloop cromic, dacă este posibil. Plasa va fi lăsată în spațiul preperitoneal acoperind în mod adecvat inelul inghinal profund, triunghiul lui Hasselback și locul herniei femurale. Nu se va folosi niciun tacker pentru a fixa plasa. Se va elibera CO2. Fascia portului de 10 mm va fi închisă cu vicryl 1-0, iar apoi locurile portului de 5 mm vor fi închise cu sutură simplă folosind nailon 3-0.
Se va înregistra orice complicație intraoperatorie, cum ar fi leziuni vasculare, nervoase sau vasculare, breșe peritoneale și leziuni viscerale grave. Timpul operator va fi înregistrat ca timp de la incizie până la ultima sutură cutanată. Orice conversie de la tehnica total extraperitoneală la tehnica preperitoneală transabdominală și de la repararea laparoscopică la cea deschisă va fi înregistrată cu motivul specific al conversiei. Ușurința operației va fi clasificată ca fiind – ușoară / moderat dificilă / dificilă.
Sângerarea va fi înregistrată ca fiind ușoară dacă nu este necesară irigarea prin aspirație, moderată dacă este necesară aspirația la sfârșitul procedurii sau dacă este necesară aspirația pentru a îmbunătăți vederea și severă dacă este necesară transfuzia de sânge.
Pentru ameliorarea durerii postoperatorii, se va administra postoperator în sala de recuperare tuturor pacienților diclofenac sodic injectabil 75 mg i.m. și pentru vărsături ondansetron injectabil 8 mg i.v.. Durerea va fi înregistrată la 1, 6, 24 de ore după operație, în momentul externării și în timpul urmăririi pe o scală vizuală analogică (VAS), punctele finale fiind etichetate ca absența durerii și cea mai mare durere posibilă pe o scară de 10.
Scala analogică vizuală Nicio durere Cea mai rea durere posibilă
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
_____________________________________________________________
Nevoile suplimentare de analgezice și antiemetice, timpul postoperator de reluare a alimentației, revenirea activității intestinale, durata totală de spitalizare, orice retenție urinară vor fi celelalte variabile măsurate postoperator.
Se vor înregistra complicațiile, inclusiv formarea de hematom / serom și infecțiile plăgii. Infecțiile plăgilor de la nivelul locului de inserție vor fi clasificate în conformitate cu clasificarea CDC pentru infecțiile de la nivelul locului de inserție chirurgicală15 :
- Incise superficiale – care implică doar pielea și țesutul superficial, adică țesutul subcutanat.
- Incise profunde – care implică stratul fascial și muscular.
- Infecție de organ/spațiu – care implică orice parte a anatomiei, alta decât incizia care este deschisă sau manipulată, de exemplu abces intraabdominal postoperator.
Reapariția și cosmesisul vor fi înregistrate în timpul urmăririi. Cosmeza va fi analizată prin scorul de satisfacție al pacientului cu privire la intervenția chirurgicală și la cicatrice, care va fi etichetat pe o scală de evaluare verbală (VRS) cu scorul de:
0 = Nesatisfăcut
- = Parțial satisfăcut
- = Satisfăcut
- = Foarte satisfăcut
.