Scaphoid Fractures

Natasha, en 13-årig flicka, kommer till akutmottagningen med smärta i höger handled efter att ha fallit på sin utsträckta hand under skridskoåkning. Det finns en minimal svullnad, men hon är ovillig att röra handleden. Hon är öm vid palpation av den anatomiska snusdosan och vid teleskopering av tummen. En äldre kollega menar att detta kan vara en scaphoidfraktur och rekommenderar att man tar enkla röntgenbilder. Dessa visar ingen benskada, så hon placeras i en handledsskena och hänvisas till öppenvårdsuppföljning hos ortopedkirurgerna.

Vad är scaphoid?

Scaphoid ligger mellan de proximala och distala raderna av karpalben, på den radiala sidan av handleden. Dess namn kommer från grekiskans ”skaphos”, som betyder båt, på grund av dess båtliknande form. Det börjar förbenas mellan fyra och sex års ålder och bildar två poler (proximal och distal) som förenas av midjan. Ossifieringen sker från den distala polen och rör sig proximalt. Under förbeningen skyddas den av brosk. Scaphoid får sin blodtillförsel från radialisartärens grenar, men på grund av det retrograda flödet kan blodtillförseln avbrytas när benet fraktureras, vilket riskerar att leda till avaskulär nekros. Fullständig förbening är vanligen klar vid 13 års ålder hos flickor och 15 års ålder hos pojkar.

Hur vanligt är scaphoidfrakturer hos barn?

Scaphoidfrakturer är ovanliga hos små barn, på grund av att benet under sin förbening skyddas av ett tjockt lager av brosk och mjukvävnad. Broskfrakturer är möjliga men kräver rimlig kraft; enkla mjukdelsskador är vanligare i yngre åldersgrupper. Beniga scaphoidfrakturer ses främst hos äldre barn (12-15 år). Alla frakturer som diagnostiseras i närvaro av tillväxtplattor som syns någon annanstans på röntgenbilderna klassificeras som pediatriska frakturer.

Skademekanism:

Skademönstret för scaphoidfrakturer liknar det som gäller för vuxna, där den typiska presentationen är ett fall på en utsträckt hand. Scaphoidfrakturer kan också uppstå vid slag mot motstånd. Denna skada bör också övervägas vid trauma med högre slag, där handlederna kraftigt hyperextenderas mot motstånd; ett barn som sträcker ut armarna mot instrumentbrädan eller framsätet i samband med en bilolycka kan leda till en scaphoidfraktur.

Undersökningsresultat:

Som vid alla ortopediska undersökningar är det dags att använda principen att titta, känna och slutligen röra sig.

Samt att undersöka distala radius och ulna bör alla handledsundersökningar innefatta att man beaktar scaphoid som skadeområde.

Och även om det inte finns något positivt fynd som är patognomoniskt för en scaphoidfraktur finns det ledtrådar som bör öka vår kliniska misstanke (se nedan)

Ömhet i den anatomiska snusdosan – belägen i det första webbutrymmet.

Ömhet i scaphoidtuberkeln – belägen på den proximala handflatan vid basen av tummen

Smärta framkallad vid axial belastning, eller ”teleskopering” av tummen.

Tänk på att andra skador kan förekomma.

Barn kan vara svåra att bedöma, och om de beter sig som om de har en fraktur kan det vara svårt att utesluta något enbart utifrån undersökningen. Ha en låg tröskel för att avbilda ett område där du är misstänkt för en benskada.

Avbildning:

NICE rekommenderar MRT som förstahandsmetod för avbildning vid misstänkta scaphoidfrakturer. MRT är inte bara dyrt, utan de flesta akutmottagningar har begränsad tillgång till denna undersökning. Vanliga röntgenbilder missar upp till 25 % av scaphoidfrakturer i alla åldersgrupper (Pincus, 2009), men detta är vårt mest lättillgängliga test.

En serie av vanliga röntgenbilder av scaphoid omfattar fyra vyer: postero-anterior (PA), pronerad, lateral och supinerad. Ytterligare en vy, PA med en knuten näve, gör det möjligt att göra en viss bedömning av scapholunatligamentets integritet – även om mjukvävnader inte kan bedömas på ett tillförlitligt sätt på vanliga röntgenbilder kan ett vidgat utrymme mellan scaphoid och lunate tyda på ligamentrubbning.

A vanliga röntgenbilder är mycket specifika – närvaron av ett kortikalt avbrott eller en trabekulär abnormitet representerar med stor sannolikhet en äkta fraktur. En normal röntgenbild är dock inte tillräckligt känslig för att utesluta en fraktur. Patienter med normala röntgenbilder, i närvaro av kliniska symtom eller tecken som tyder på en fraktur, bör behandlas som sådana och kräva ytterligare avbildning, antingen i form av upprepade röntgenbilder 10-14 dagar efter skadan eller en tidig MRT.

Frakturmönster hos barn:

På grund av att scaphoidben ossifierar från den distala polen proximalt är det den mest sannolika delen av benet att frakturera först hos barn (Gajdobranski, 2014). Till skillnad från hos vuxna är de mellersta och proximala delarna av benet mindre vanligt förekommande. I likhet med andra frakturer hos pediatriska patienter kan scaphoidfrakturer i denna yngre åldersgrupp vara ofullständiga (unikortikala) eller icke-displacerade.

Hantering:

Det finns en viss överlappning i hanteringen i av misstänkta och bekräftade scaphoidfrakturer baserat på den första röntgenbilden.

Paracetamol, ibuprofen och lyftning i en lyftsele är alla lämpliga i väntan på röntgenundersökningen.

Om det finns en bekräftad fraktur på den första bilddiagnostiken kan patienten få en gipsning av scaphoid. Detta är en backslab under armbågen med en spica för tummen. Dessa patienter bör hänvisas till frakturkliniken för vidare behandling.

Normala vanliga röntgenbilder utesluter inte en fraktur. I detta fall är en handledsskena lämplig för att immobilisera det drabbade området. Det finns ingen evidens för skena med tummen i extension (Dawson-Bowling, 2014). Dessa patienter måste tas tillbaka till frakturkliniken för upprepad röntgenundersökning eller mer avancerad avbildning i form av MRT, beroende på lokala protokoll.

De flesta scaphoidfrakturer hos barn och tonåringar hanteras konservativt med gips. Även om immobiliseringstiden vanligtvis är ortopedkirurgernas slutliga ansvarsområde är det bra att på akutmottagningen kunna ge barn och deras föräldrar råd om hur lång tid läkningen kommer att ta. Som regel gäller att ju mer distal frakturen är, desto snabbare är läkningsprocessen. Detta beror delvis på blodtillförseln i scaphoiden. Längre immobiliseringstider kommer att behövas för frakturer i mitten och proximalt.

Enstaka gånger kommer kirurgisk fixering att krävas för betydligt förskjutna frakturer, eller i fall på non-union. Detta ligger utanför akutmottagningens handläggning.

Missa inte scaphoidfrakturer på röntgenbilder av handleden – låt dig inte distraheras av andra, mer uppenbara frakturer. Den här patienten klagade över smärta i distala underarmen men scaphoidregionen undersöktes inte specifikt. En distal radiusfraktur och en ulnarstyloidfraktur upptäcktes på röntgenbilden. Men om man tittar längst upp på filmen ser man också en fraktur genom scaphoid. Barn kanske inte klagar på smärta exakt över frakturstället, särskilt när det finns frakturer på andra ställen.

Fallets lösning

Natasha ses tio dagar efter skadan på frakturkliniken. Hennes skena avlägsnas och även om svullnaden har förbättrats är hennes rörelseomfång fortfarande begränsat av smärta och hon är fortfarande betydligt öm i den anatomiska snusdosan. Hon bokas för en MRT av handleden, som visar en icke-displacerad frakturlinje genom den distala polen av scaphoiden. Hon placeras i en gipsgjutning av scaphoid och förblir immobiliserad i totalt sex veckor. När gipset tas bort har hon inga kvarstående symtom och återhämtar sig fullständigt och okomplicerat.